CAPÍTULO 6 - Atendimentos

6.1 Lista de Atendimentos

6.1.1 Adicionar um Novo Atendimento à Lista

6.1.1.1 Adicionar cidadão em demanda espontânea

6.1.1.2 Adicionar cidadão em demanda agendada

6.2 Escuta Inicial

6.3 Realizar Vacinação

6.4 Atender – Prontuário do Cidadão

6.4.1 Folha de Rosto

6.4.2 SOAP

6.4.2.1 SOAP – Subjetivo

6.4.2.2 SOAP – Objetivo

6.4.2.3 SOAP – Avaliação

6.4.2.4 SOAP – Plano

6.4.2.5 Ferramentas do Plano – Atestado

6.4.2.6 Ferramentas do Plano – Exames

6.4.2.7 Ferramentas do Plano – Lembrete

6.4.2.8 Ferramentas do Plano – Prescrição de Medicamentos

6.4.2.9 Ferramentas do Plano – Orientações

6.4.2.10 Ferramentas do Plano – Encaminhamentos

6.4.3 Problemas / Condições e Alergias

6.4.4 Acompanhamento

6.4.5 Antecedentes

6.4.6 Histórico

6.4.7 Dados Cadastrais

6.4.8 Fichas CDS

6.4.9 Finalizar Atendimento

6.5 Atendimento / Acompanhamento Específico

6.5.1 Saúde Bucal

6.5.1.1 SOAP – Subjetivo (Odontologia)

6.5.1.2 SOAP – Objetivo (Odontologia)

6.5.1.3 SOAP – Avaliação (Odontologia)

6.5.1.3.1 Vigilância em Saúde Bucal

6.5.1.3.2 Prótese Dentária Superior/Inferior

6.5.1.4 SOAP – Plano (Odontologia)

6.5.1.4.1 Odontograma

6.5.1.5 - Finalizar atendimento - Saúde bucal

6.5.2 Pré-Natal

6.5.2.1 Registrando o atendimento do pré-natal

6.5.2.1.1 Desfecho de uma gestação

6.5.2.2 Acompanhamento do Pré-natal

6.5.2.2.1 Lista de problemas / condições ativas

6.5.2.2.2 Medições da Gestação

6.5.2.2.3 Histórico da condição

6.5.2.2.4 Impressão do acompanhamento da gestante

6.5.3 Puericultura

6.5.3.1 Registrando o atendimento em puericultura

6.5.3.2 Acompanhamento da Puericultura

6.5.3.2.1 – Pré-natal, parto e nascimento

6.5.3.2.2 – Medições da criança

6.5.3.2.3 – Lista de problemas/condições ativas

No módulo “Atendimentos”, os profissionais de saúde têm acesso à lista de atendimentos da unidade de saúde. É por meio dela que são iniciados os atendimentos aos cidadãos agendados ou os que buscam um atendimento de demanda espontânea.

btModAtendimento.png

        

Essa funcionalidade é apresentada na tela do menu principal do sistema e pode ser acessada ao clicar no botão “Atendimentos”. Neste momento, será visualizada a lista de atendimentos da unidade de saúde, conforme podemos ver na Figura 6.1.

Figura 6.1 – Tela principal do módulo “Atendimentos”

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Fonte: SAS/MS.

6.1 Lista de Atendimentos

A lista de atendimentos oferece uma série de recursos que auxiliam na organização das ações realizadas aos cidadãos que já entraram no fluxo de atendimento, seja por um atendimento agendado, seja por uma demanda espontânea, como vimos na Seção 5.1.1.

Um recurso importante desta lista são as formas de pesquisa e filtro, conforme a Figura 6.2. Clique na opção de filtro para mais campos de pesquisa.

Figura 6.2 – Opções de pesquisa da lista de atendimentos

Fonte: SAS/MS.

Em seguida, veremos a função de cada campo:

  • cidadão: filtra a lista de atendimentos pelo nome do cidadão;
  • profissional: filtra a lista pelo nome do profissional;
  • status atendimento: filtra a lista pela situação do cidadão em relação ao fluxo de atendimento;
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  • período: filtra e pesquisa os atendimentos em espaço de tempo definido;
  • listar somente meus atendimentos: filtra a lista de atendimento apenas com os cidadãos marcados para serem atendidos pelo profissional logado no sistema;
  • tipo de serviço: filtra a lista de atendimento pelo tipo de serviço ao qual o cidadão está marcado, seja agendado ou não, a depender do fluxo de atendimento que ele já tenha passado na unidade de saúde.

 NOTA: os tipos de serviços mostrados no filtro rápido são os que foram cadastrados, no momento da configuração, para a unidade de saúde. Para mais informações sobre tipo de serviço, ver seção 3.3.1.

Se for preenchido mais de um campo para pesquisa, a lista de atendimento resultante conterá apenas os registros que contemplem todos os filtros simultaneamente.

 NOTA: a lista com os cidadãos para atendimento, por padrão, apresenta os atendimentos do dia, filtrando os cidadãos com status “Atendimento realizado” e ou que “Não aguardou o atendimento”.

A lista de atendimentos apresenta informações sobre a data e a hora de chegada, nome do cidadão, profissional e tipo de serviço. A barra colorida no canto esquerdo da lista indica o status daquele atendimento, e as cores estão relacionadas com o quadro do “Status atendimento”, que se encontra no ícone da pesquisa e filtro .

Outra funcionalidade para auxiliar na organização do atendimento é o "Ordenar por", recurso que permite ao usuário a escolha da ordenação dos registros na lista.

PEC-Atendimento-CampoOrdenarPor.png

É possível ordenar pela data e hora de chegada (crescente ou decrescente) ou pela classificação de risco (apenas atendimentos que passaram pela escuta inicial). Por padrão, a lista é ordenada por ordem crescente (ordem de chegada) + classificação de risco.

 DICA: sempre observe se há algum tipo de filtro ativo para visualização da lista, a fim de não haver confusão ou falsa impressão da quantidade de cidadãos dentro da lista de atendimento.

Como podemos ver na Figura 6.3, algumas ferramentas são disponibilizadas para cada cidadão na lista de atendimentos. A seguir, apresentamos cada ferramenta e para que servem:

Figura 6.3 – Ferramentas da lista de atendimentos

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Fonte: SAS/MS.

 declaração de comparecimento: será disponibilizada para impressão com os dados do cidadão selecionado, podendo adicionar o nome do acompanhante. A impressão só estará disponível após o cidadão passar por algum atendimento na UBS;

 DICA: ao imprimir a declaração de comparecimento do cidadão, certifique-se de que o controle do pop-up da janela do navegador esteja desbloqueado.

 realizar escuta inicial: inicia-se a escuta inicial do cidadão;

btVisualizarEscutaInicial.pngvisualizar escuta inicial: visualização da escuta inicial, caso ela já tenha sido realizada e registrada no mesmo dia;

save image realizar vacinação: realizar o registro de vacinação para este cidadão;

 atender: inicia-se o atendimento de um cidadão;

 não aguardou: permite indicar no sistema que um cidadão estava na lista de atendimentos, mas, por algum motivo, não aguardou o atendimento;

btCancelarNaoAguardou.png cancelar: permite desfazer a ação "Não aguardou";

 visualizar prontuário: visualização do prontuário completo do cidadão (caso o cidadão já tenha um registro anterior neste prontuário);

 atendimentos no dia: visualização dos atendimentos ou escuta inicial. Disponível somente se o cidadão tiver algum atendimento no dia;

 editar: edição do atendimento, pode-se editar o tipo de atendimento ou o profissional que irá atendê-lo;

 excluir: excluir cidadão da lista de atendimento. Esta opção estará habilitada apenas se o registro não possuir referências, ou seja, se o atendimento já tiver sido iniciado, não será possível realizar a exclusão.

 

6.1.1 Adicionar um Novo Atendimento à Lista

        Além dos atendimentos agendados para os profissionais da unidade de saúde, é possível a inclusão no sistema dos cidadãos, que procuram o serviço de saúde por demanda espontânea. Para mais informações sobre demanda espontânea, ver CAB 28  Acolhimento à Demanda Espontânea – Volume I.

6.1.1.1 Adicionar cidadão em demanda espontânea

Para adicionar um cidadão à lista de atendimento por demanda espontânea, siga os seguintes passos:

  • Passo 1. Na tela da lista de atendimentos, clique em Uploaded by Awesome Screenshot Extension;

  • Passo 2. Após selecionar o cidadão, verifique os ​tipos de demanda disponíveis para melhor encaminhá-lo, conforme suas necessidades. Quando o cidadão não tem agendamento marcado para aquele dia a opção “Agendada” fica desabilitada. Caso o cidadão não esteja cadastrado nesta UBS, é possível realizar o cadastro dele clicando em (cadastrar novo cidadão);

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  • Passo 3. Selecione o profissional que irá atendê-lo. Esta seleção não é obrigatória e não impede que outro profissional realize o atendimento deste cidadão, apenas visa à organização interna e filtros de pesquisa;

  • Passo 4. Selecione os tipos de serviço que serão oferecidos no atendimento. Assim como o campo “Profissional”, esta seleção não é obrigatória e não restringe os serviços que serão realizados no atendimento;

  • Passo 5. Para concluir, clique em “Salvar. Após isso, o cidadão será exibido na lista de atendimento.

6.1.1.2 Adicionar cidadão em demanda agendada

É possível incluir um cidadão com demanda agendada a partir da lista de atendimento, prevenindo possíveis inconsistências com o módulo Agenda. Para adicionar um cidadão à lista de atendimento por demanda agendada, siga os passos:

  • Passo 1. Na tela da lista de atendimentos, clique em Uploaded by Awesome Screenshot Extension. Caso o cidadão tenha agendamentos para este dia, o botão “Agendada” estará disponível indicando as reservas de agenda para aquele dia. Este melhoramento no “adicionar cidadão” previne a inconsistência de haver um cidadão com demanda agendada e o mesmo ser tratado como demanda espontânea, ocasionando inadequação no fluxo do cidadão na UBS.

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  • Passo 2. Clicando na opção “Agendada” é possível ver os agendamentos previstos para aquele cidadão naquele dia, possibilitando incluí-lo na Lista de Atendimento por este motivo.

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  • Passo 3. Para concluir, clique em “Salvar”. Após isso, o cidadão será exibido na lista de atendimento

 ATENÇÃO: Caso o cidadão tenha procurado a Unidade Básica de Saúde para a realização de vacinação a recepção poderá, no momento de inclusão do cidadão na lista de atendimento, marcar a opção “Vacina”.

6.2 Escuta Inicial

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A escuta inicial representa o primeiro atendimento realizado ao cidadão em demanda espontânea na unidade de saúde. A finalidade desta escuta é acolher o indivíduo, levantar informações sobre o motivo da busca pelo cuidado em saúde e orientar a conduta mais adequada para o caso. É possível coletar informações subjetivas, medições objetivas e classificar o risco/vulnerabilidade, de acordo com a avaliação do risco biológico e da vulnerabilidade subjetivo-social  do indivíduo. O profissional que realizou a escuta inicial poderá resolver o caso por meio de orientação ou encaminhar o cidadão para atendimento no dia, procedimento na UBS ou agendamento de consulta em outro dia.

O perfil de escuta inicial poderá ser habilitado para os profissionais a depender da organização do processo de trabalho em cada município (ver Seção 3.4.4). 

 NOTA: Só é permitido realizar uma escuta para cada atendimento, e não é permitida a exclusão, nem a adição de informações após a finalização do atendimento. 

Ao clicar na opção  "Realizar escuta inicial", disponível na tela da lista de atendimentos, será exibida uma tela, conforme a Figura 6.4.

Figura 6.4 – Ferramentas para realizar escuta Inicial

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Fonte: SAS/MS.

Na tela de escuta inicial, os campos “Motivo da consulta (CIAP2), “Classificação de risco/vulnerabilidade e “Desfecho da escuta inicial são obrigatórios.

 NOTA: a ferramenta de escuta inicial também permite o registro de “pré-atendimento” (opção  "Realizar pré-atendimento" na lista de atendimento) no contexto de consultas agendadas, entretanto a funcionalidade “Classificação de risco/vulnerabilidade” não estará disponível.

Para fazer o registro da escuta inicial, siga os passos:

  • Passo 1: Registre o motivo da consulta usando a CIAP2;

  • Passo 2.Faça as anotações necessárias da escuta inicial do cidadão, no campo “Motivo da consulta (Descrição)” ;

  • Passo 3. Registre dados de antropometria, sinais vitais e glicemia, de acordo com as necessidades observadas no atendimento;
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  • Passo 4. Informe a classificação de risco/vulnerabilidade. Esta classificação permite aos profissionais a priorização dos casos mais urgentes ou que requerem atendimento imediato, permitindo a ordenação da lista por prioridade no atendimento;

  • AZUL – para risco e/ou vulnerabilidade não aguda;
  • VERDE – para risco e/ou vulnerabilidade baixa;
  • AMARELO – para risco e/ou vulnerabilidade intermediária;
  • VERMELHO – para risco e/ou vulnerabilidade alta.

 NOTA: o protocolo de classificação de risco utilizado no sistema está definido no Caderno de Atenção Básica (CAB) 28 – Acolhimento à Demanda Espontânea – Volume I. Adaptações deste protocolo podem ser realizadas de acordo com a necessidade local.

 ATENÇÃO: a classificação de risco/vulnerabilidade é um campo de preenchimento obrigatório para os atendimentos à demanda espontânea, em especial para as consultas que serão realizadas no mesmo dia.

 DICA: Ao fazer a classificação de risco/vulnerabilidade e encaminhar o cidadão para atendimento no dia, o sistema exibe essa informação na lista de atendimento, após finalizar a escuta inicial, para auxiliar na organização e fluxo do atendimento.

  • Passo 5. Informe os procedimentos realizados na escuta inicial, caso algum procedimento complementar tenha sido executado;

 NOTA: Se forem preenchidos os grupos Antropometria, Sinais vitais e Glicemia, os procedimentos que correspondem a essas ações serão inseridos no grupo Procedimentos realizados automaticamente.

  • Passo 6. Faça o Desfecho da Escuta Inicial do cidadão escolhendo uma das ações a seguir:
  • liberar cidadão: libera o cidadão da lista de atendimentos, para os casos em que o problema foi resolvido na própria escuta inicial ou nos casos em que se possa agendar uma consulta;

  • adicionar na lista de atendimento: para os casos em que o cidadão precisa de outro atendimento e/ou serviço na unidade de saúde no mesmo dia, o cidadão será reinserido na lista de atendimento e permanece com a situação “Aguardando atendimento” para que ele possa ser atendido/consultado por outro profissional;

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ATENÇÃO: Caso o cidadão seja incluído na lista de atendimento para a aplicação de vacinas deve ser marcado a opção “Vacina” para que a equipe da sala de vacina identifique-o na lista de atendimento e realize o registro da aplicação.

  • agendar consulta: Adicionalmente, é possível, para os casos em que o problema não foi resolvido, agendar uma consulta para um profissional, na data, turno e horário disponível. Na agenda do profissional, será adicionada esta nova consulta.
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  • Passo 7. Clique no botão Uploaded by Awesome Screenshot Extension para concluir o atendimento e salvar as informações.

Só é permitido realizar uma escuta inicial para cada atendimento, e não é permitido a edição, nem a exclusão dessas informações. No caso em que o usuário tenha acessado a escuta inicial por engano, é possível cancelar essa ação, se a escuta não tiver sido “finalizada”. Para isso, deve-se ir até o fim da página e clicar no botão Uploaded by Awesome Screenshot Extension.

 ATENÇÃO: para interromper um atendimento iniciado de forma equivocada, é importante usar o botão “cancelar atendimento”, caso contrário, o atendimento ficará travado e aguardando ser finalizado pelo profissional que iniciou o atendimento, não sendo possível que outro profissional o atenda.

6.3 Realizar Vacinação

ATUALIZAÇÃO: disponível a partir da versão 3.0.

O módulo de vacinação é mais uma novidade na versão 3.0, possibilitando a organização do processo de trabalho referente a sala de imunização, o registro das vacinas, imunoglobulinas e soros que fazem parte do Programa Nacional de Imunização (PNI) do Ministério da Saúde, contribuindo para o controle, erradicação e eliminação de doenças imunopreveníveis. O PNI define o calendário de vacinação com orientações específicas para crianças, adolescentes, adultos, gestantes e idosos.  No contexto da vacinação, a equipe da Atenção Básica realiza a verificação da caderneta para avaliar a situação vacinal e encaminha a população à unidade de saúde para iniciar ou completar o esquema vacinal, conforme o calendário de vacinação. A partir de então, começa o fluxo de atendimento no PEC.

O registro da vacina no fluxo de atendimento do PEC é ativado pela opção “Vacina” marcada na inclusão do cidadão na lista de atendimento ou nos blocos de desfecho da escuta inicial e atendimentos realizados na UBS como demonstrado nos tópicos anteriores. Caso esta opção seja selecionada o botão “Realizar Vacinação” estará disponível como mostra as imagens a seguir:

Figura 6.5 - Opção de registro da Vacinação

Fonte: SAS/MS.

 
        Ao clicar no ícone estará disponível o registro d
a vacinação no PEC.

Figura 6.6 - Tela de registro da Vacinação

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Fonte: SAS/MS.

A tela apresenta os seguintes Blocos de preenchimento:

  1. CONDIÇÕES

Este bloco apresenta ao profissional as condições específicas relacionadas ao cidadão que será vacinado. As condições são “Gestante”, “Puérpera”, “Viajante” e “Comunicante de hanseníase”.

Figura 6.7 - Bloco de Condições do Registro de Vacinação

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Fonte: SAS/MS.

  1. VACINAÇÃO

        Este bloco apresenta os dados para o registro da vacinação. São apresentados os seguintes campos: 

  • “Imunobiológico”: contendo a listagem de vacinas, soros e imunoglobulinas distribuídas pelo Programa Nacional de Imunização.

  • “Estratégia”: lista qual  tipo de ação (ROTINA, ESPECIAL, BLOQUEIO, INTENSIFICAÇÃO, CAMPANHA, SOROTERAPIA, OU MULTIVACINAÇÃO)  foi realizado para a administração de determinado imunobiológico.

  • “Dose”: apresenta a lista de doses possíveis para administração de acordo com as regras de cada imunobiológico observadas pelo PNI.

  • O Lote e o Fabricante: Campo para a descrição da codificação do LOTE e o do nome do Fabricante do imunobiológico. São campos do tipo texto, porém carregam os dados já digitados pelo profissional anteriormente, otimizando o seu processo de registro.

  • “Via de administração”: apresenta o meio em que o imunobiológico entrará em contato com o organismo, podendo ser: ENDOVENOSA, INTRADÉRMICA, INTRAMUSCULAR, INTRAMUSCULAR PROFUNDA, ORAL OU SUBCUTÂNEA.

  • “Local de aplicação”: Apresenta a lista da área do corpo onde será administrada o imunobiológico.

Figura 6.8 - Bloco principal do Registro de Vacinação

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Fonte: SAS/MS.

ATENÇÃO: os profissionais de saúde que administrarão os imunobiológicos deverão seguir as normas e procedimentos para a vacinação de acordo com o Programa Nacional de Imunização do Ministério da Saúde.  

  1. DESFECHO

Após registrar os dados da vacinação  o profissional deve selecionar um desfecho, de modo semelhante ao passo 6 do módulo da “Escuta inicial”, e em seguida, clicar em “Finalizar o Atendimento”.

Figura 6.9 - Bloco de Desfecho do Registro de Vacinação

Fonte: SAS/MS.



        Após finalizar o atendimento será possível visualizar os registros feitos para este cidadão na ferramenta “HISTÓRICO”.

Figura 6.10 - Visualização no Histórico do Registro de Vacinação

Fonte: SAS/MS.

Clicando em cada “card” apresentado no histórico é possível ver o detalhamento do registro clínico.

Figura 6.11 - Registro de Vacinação no Histórico de Atendimento


Fonte: SAS/MS.

6.4 Atender – Prontuário do Cidadão

Ao clicar na opção  "Atender" da lista de atendimentos, o sistema exibirá uma tela com as funcionalidades de Prontuário Eletrônico do Cidadão (Figura 6.12). É por meio do PEC que o profissional de saúde poderá efetuar o registro da consulta utilizando, principalmente, o modelo de Registro Clínico Orientado a Problemas (RCOP), sendo possível acessar as seguintes ferramentas:

  •  Folha de Rosto: ferramenta que permite visualizar um sumário clínico do paciente e que auxilia o profissional a ter acesso rápido aos dados mais relevantes de saúde e de cuidado do cidadão;
  •  SOAP: ferramenta que orienta a inserção de dados clínicos da saúde do cidadão, o estabelecimento de diagnósticos, o planejamento das ações ou intervenções, além da avaliação dos problemas e das condições de saúde detectadas no atendimento;
  •  Problemas/Condições e Alergias: ferramenta que permite o registro e gestão da lista de problemas ou outras condições de saúde do cidadão, além do registro de história pregressa do cidadão relacionado a alergias e/ou a reação adversa;
  •  Acompanhamento: ferramenta que apresenta resumo estruturado com as informações importantes para o acompanhamento de determinados problemas ou condições de saúde do cidadão;
  •  Antecedentes: ferramenta que permite fazer o registro da história familiar, de patologias pregressas e de saúde  do cidadão; é integrada com a lista de problema, podendo ser substituída totalmente por ela;
  •  Histórico: ferramenta que possibilita visualizar com mais detalhes o histórico de atendimentos do cidadão;
  •  Dados Cadastrais: funcionalidade que permite  o acesso rápido e a visualização do cadastro do cidadão;
  •  Fichas CDS: funcionalidade que permite acessar registros do cidadão realizados no Sistema com CDS ;
  •  Finalização do Atendimento: funcionalidade de controle de finalização do atendimento.

 NOTA: os técnicos de enfermagem podem realizar o registro de atendimento por meio da opção “Atender” da lista de atendimento. As funcionalidades disponíveis serão: a folha de rosto, o SOAP restrito ao subjetivo, objetivo e plano com lembretes, visualização de prescrições de medicamentos e orientações, além do acompanhamento, dados cadastrais, fichas CDS e da finalização do atendimento.

6.4.1 Folha de Rosto

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A folha de rosto, por meio de um sumário clínico do cidadão, oferece acesso rápido a um conjunto de informações importantes do cidadão.

Figura 6.12 – Prontuário do Cidadão – folha de rosto

Fonte: SAS/MS.

Conforme podemos ver na Figura 6.12, a folha de rosto, nesta versão, conta com os seguintes blocos de informações:

  • Escuta inicial: permite visualizar os registros do atendimento ao cidadão na escuta inicial, caso ele tenha passado por essa escuta;

Fonte: SAS/MS.

  • Últimos contatos: exibe os últimos três atendimentos do cidadão na unidade de saúde, permitindo saber quais os problemas/condições avaliadas e quando ocorreram. Caso haja necessidade de ver mais informações de histórico é possível clicar no botão “Mais informações;

Fonte: SAS/MS.

  • Problemas/condições: exibe os problemas/condições ativos ou latentes do cidadão (veja como editar a Lista de Problemas na Seção 6.3.4). Não exibe os problemas/condições resolvidos (estes poderão ser visualizados clicando no ícone “Lista de Problemas”);

Fonte: SAS/MS.

  • Alergias/Reações Adversas: exibe a lista de alergias e as reações adversas provocadas no cidadão, identificando Agente Causador, Categoria e Criticidade, além da data de instalação.

Fonte: SAS/MS.

  • Medicamentos: exibe as medicações em uso contínuo com a data de início da prescrição, além disso, apresenta também as últimas prescrições acompanhadas pela data. Caso haja necessidade de ver mais informações sobre prescrições de medicamentos é possível clicar no botão “Mais informações”.

Fonte: SAS/MS.

  • Lembretes: exibe os lembretes ativos criados pelo profissional ou por algum membro da equipe (veja como criar lembretes por meio do Plano do SOAP, na Seção 6.4.2.7).

Fonte: SAS/MS.

Figura 6.13 - Folha de Rosto com informações sumarizadas a partir de registros anteriores

Fonte: SAS/MS.

6.4.2 SOAP

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O SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano), é o método de registro da nota de evolução, permite registrar de forma sintética e estruturada as questões subjetivas do cidadão, além das impressões objetivas sobre o estado geral do cidadão. Pode ainda ser registrado o exame físico, exames complementares, a avaliação, as necessidades ou problemas identificados, e o plano de cuidados realizados no encontro entre o profissional de saúde e o cidadão. O método SOAP é a principal ferramenta para registro do atendimento usada pelo modelo RCOP.

Figura 6.14 – Prontuário do Cidadão – SOAP (resumido)

SOAP.png

Fonte: SAS/MS.

A sigla SOAP corresponde a quatro blocos de informações, conforme podemos ver na Figura 6.14 e, em detalhes, a seguir:

  • (S) subjetivo: conjunto de campos que possibilita o registro da parte subjetiva da anamnese da consulta, ou seja, os dados dos sentimentos e percepções do cidadão em relação à sua saúde;
  • (O) objetivo: conjunto de campos que possibilita o registro do exame físico, como os sinais e sintomas detectados, além do registro de resultados de exames realizados;
  • (A) avaliação: conjunto de campos que possibilita o registro da conclusão feita pelo profissional de saúde a partir dos dados observados nos itens anteriores, como os motivos para aquele encontro, a anamnese do cidadão e dos exames físico e complementares;
  • (P) plano: conjunto de funcionalidades que permite registrar o plano de cuidado ao cidadão em relação ao(s) problema(s) avaliado(s).

Em especial o Subjetivo (motivo da consulta), Avaliação (problema detectado) e Plano (intervenção-procedimento), como vimos na Figura 6.14, vêm acompanhados de uma informação entre parênteses que está relacionada ao uso da Classificação Internacional de Atenção Primária - 2ª edição (CIAP2), conforme podemos ver no diagrama da Figura 6.15.

Figura 6.15 – Uso da CIAP2 no registro do atendimento

Fonte: CIAP2, 2008.

Para fazer melhor uso da informação, a definição abaixo nos auxilia a entender o conceito de episódio de cuidado, caracterizado pelo registro desses três elementos da consulta:

“Os motivos da consulta, os problemas de saúde/diagnósticos, e os procedimentos para o cuidado/intervenções são a base de um episódio de cuidados, constituído por uma ou mais consultas incluindo as alterações ao longo do tempo. Por conseguinte, um episódio de cuidados refere-se a todo tipo de atenção prestada a determinado indivíduo que apresente um problema de saúde ou uma doença. Quando esses episódios são introduzidos no processo informatizado de um paciente com base na CIAP2, é possível avaliar a necessidade de cuidados de saúde, a abrangência, o grau de integração, de acessibilidade e responsabilidade.” (CIAP2, 2008)

Ao fazer a associação do registro via SOAP a uma classificação adequada ao processo de trabalho das equipes de Atenção Básica, o sistema potencializa o uso da informação de registro do atendimento a médio e longo prazo, possibilitando melhor avaliação da situação de saúde da população no território e ampliando a capacidade do sistema de produzir conhecimento novo e estruturado.

 NOTA: para mais informações sobre como utilizar a CIAP 2, acesse o Guia Rápido, no site do e-SUS AB.

6.4.2.1 SOAP – Subjetivo

S O A P

O registro da parte subjetiva pode ser realizado usando um campo aberto e/ou por meio de codificação dos motivos da consulta usando a CIAP2 e algumas notas, quando necessário. Ainda é possível registrar (em campo aberto) se o cidadão está sendo acompanhado por algum especialista em relação ao motivo da consulta.

Figura 6.16 – SOAP – Subjetivo (motivo da consulta)

subjetivo.png

Fonte: SAS/MS.

Para adicionar um motivo de consulta usando a CIAP2, siga os passos:

  • Passo 1. Preencha o campo CIAP2 para localizar o código;

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  • Passo 2. Caso necessário, é possível complementar a informação com uma nota explicativa.

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  • Passo 3. Clique no botão Uploaded by Awesome Screenshot Extension para concluir a inserção do código;

  • Passo 4. Ao inserir o motivo da consulta, o sistema irá criar uma lista de motivos da consulta registrados. Caso queira editar ou excluir o registro, clique, respectivamente, nos ícones  “Editar” e  “Excluir” na lista de motivos da consulta.

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6.4.2.2 SOAP – Objetivo

S O A P

O registro do “Objetivo”, conforme a Figura 6.17, pode ser realizado usando campos abertos e/ou estruturados para anotar sinais e sintomas percebidos pelo profissional de saúde durante o atendimento.

O sistema oferece um bloco de campos estruturados para facilitar o preenchimento das aferições mais comuns na consulta. Os campos disponíveis são:

  • antropometria:
  • perímetro cefálico: registrar em centímetros (cm);
  • peso: registrar em quilogramas (kg);
  • altura: registrar em centímetros (cm);
  • indice de massa corpórea (IMC): calculado automaticamente a partir da inserção dos dados referentes ao peso e à altura do cidadão.
  • sinais vitais:
  • pressão arterial (PA): o campo para registro da PA é no formato SSS/DDD, onde SSS é a pressão sistólica e DDD é a pressão diastólica, medidas em milímetros de mercúrio (mmHg);
  • frequência respiratória: registrar em movimentos por minuto (mpm);
  • frequência cardíaca: registrar em batimentos por minuto (bpm);
  • temperatura: temperatura corporal, registrar em graus Celsius (°C);
  • saturação O2: saturação do oxigênio no sangue, registrar em percentual (%);
  • vacinação:
  • vacinação em dia: campo destinado a informar se a vacinação do indivíduo, em qualquer faixa etária, está em dia ou não, de acordo com as normas preconizadas pelo Programa Nacional de Imunização (PNI) do Ministério da Saúde.
  • glicemia:
  • glicemia capilar: registrar em miligramas por decilitro (mg/dL). É necessário informar se, no momento da coleta, o cidadão encontrava-se na situação  de jejum, pré-prandial, pós-prandial ou não especificado.

Figura 6.17 – SOAP – Objetivo

objetivo.png

Fonte: SAS/MS.

Para os casos em que o cidadão em atendimento é do sexo feminino, o bloco “Mulher” é disponibilizado, como mostra a Figura 6.18.

  • mulher:
  • DUM (Data da Última Menstruação): neste campo, é possível registrar a data da última menstruação da cidadã em atendimento, mesmo que não haja suspeita ou condição de gravidez.

Figura 6.18 – SOAP – Objetivo – grupo mulher (sem DUM registrada)

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Fonte: SAS/MS.

Figura 6.19 – SOAP – Objetivo – grupo mulher (com DUM registrada)

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Fonte: SAS/MS.        

No bloco “Objetivo”, é possível gerenciar exames solicitados, avaliados e seus resultados. Itens solicitados por meio da ferramenta “Exames” do PEC são mostrados no grupo “Exames solicitados e/ou avaliados” no atendimento seguinte. Para mais detalhes sobre como solicitar exames pelo sistema, ver o tópico “Plano”, na Seção 6.3.2.4. A lista será exibida conforme a Figura 6.20.

Figura 6.20 – SOAP – Objetivo – lista de exames

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Fonte: SAS/MS.

Para informar o resultado de um exame já solicitado, siga os passos descritos abaixo:

  • Passo 1. Cique no botão "Informar Resultado"  do exame – o sistema apresentará uma tela, conforme a Figura 6.20;

  • Passo 2. o bloco “Solicitação”, será mostrado o nome do exame em questão, a data da solicitação, os dados do profissional e UBS que realizou a solicitação;

  • Passo 3. No bloco “Resultados”, informe a data de realização, a data do resultado e a descrição sobre o(s) resultado(s) do exame;

  • Passo 4. No caso de ser um exame específico, algumas outras informações aparecerão no bloco "Resultado de exame específico" para serem preenchidas;

  • Passo 5. Para concluir, clique em "Salvar".

Figura 6.21 – SOAP – Objetivo – entrada de resultado de exame previamente solicitado via PEC

Fonte: SAS/MS.

É possível registrar exames não solicitados por meio do PEC, mas que foram trazidos pelo cidadão em atendimento. Para isso, siga os passos abaixo:

  • Passo 1. Clique no botão "Adicionar" no bloco “Exames solicitados e/ou avaliados” – o sistema apresentará uma tela, conforme a Figura 6.22;

  • Passo 2. No bloco “Solicitação”, informe o exame e a data que ele foi solicitado;

  • Passo 3. No bloco “Resultados”, informe a data de realização, a data do resultado e a descrição sobre o(s) resultado(s) do(s) exame(s);

  • Passo 4. aso seja um exame específico, algumas outras informações aparecerão no bloco "Resultado de exame específico" para serem preenchidas;

  • Passo 5. Para concluir, clique em "Salvar".

Figura 6.22 – SOAP – Objetivo – adicionar resultado de exame não solicitado via PEC

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Fonte: SAS/MS.

 

Alguns exames requerem o registro de dados específicos dos resultados. Estes resultados são utilizados em outras seções do PEC. Um exemplo é o exame de dosagem de hemoglobina glicosilada, onde é possível registrar o resultado em percentil (%), como mostra a imagem abaixo:

Figura 6.23 - Registro de dados específicos de Resultado de Exame

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Fonte: SAS/MS.

6.4.2.3 SOAP  Avaliação

S O A P

Neste campo  é registrado a avaliação do cidadão feito pelo profissional de saúde, considerando o raciocínio clínico baseado na análise dos blocos “Subjetivo” e “Objetivo”. Aqui podem ser colocadas as hipóteses de diagnóstico ou diagnóstico codificado.

O código do problema e/ou condição detectada ou avaliada durante o atendimento é de preenchimento obrigatório. Caso seja necessário, também poderá ser incluída uma nota. Em caso do profissional ter um perfil de médico, o campo CID10 é obrigatório,  conforme podemos ver na Figura 6.24, caso seja outro profissional de nível superior, o CID10 deixará de ser obrigatório, e passará a ser obrigatório o campo CIAP2.

Figura 6.24 – SOAP – Avaliação

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Fonte: SAS/MS.

Caso o profissional decida acompanhar o problema/condição avaliada, em consultas posteriores, é possível incluí-lo na Lista de Problemas/Condições como situação “Ativo”.

Para registrar uma avaliação ou problema detectado, siga os passos:

  • Passo 1. Informe o código CIAP2;

  • Passo 2. Após informar o código CIAP2, para registros de profissional médico ou odontólogo, é possível marcar a opção “Filtro CID10 X CIAP2”, que possibilita restringir a lista de códigos CID10 em relação a um código da CIAP2; logo depois, informe o CID10;

  • Passo 3. Caso necessário, registre alguma nota relacionada com o problema detectado;

  • Passo 4. Se houver necessidade de acompanhar este problema/condição, marque a opção “Inserir na Lista de Problemas/Condições como ativo”;

  • Passo 5. Por último, clique no botão "Confirmar" para concluir.

ATENÇÃO: Não é possível informar CIAP2/CID10 com a mesma definição e código, ou seja, repetido. Então, se não conseguir adicionar um problema/condição esteja atento a essa situação.

6.4.2.4 SOAP – Plano

S O A P

Após identificar os problemas/condições de saúde do cidadão que está demandando  cuidados, na última parte do SOAP, é possível registrar as informações do plano de cuidado. O sistema oferece uma estrutura que permite registro rápido do plano por meio de um campo aberto e/ou usando códigos da CIAP2 para registrar os procedimentos e intervenções, conforme Figura 6.25.

Figura 6.25 – SOAP – Plano

Fonte: SAS/MS.

O sistema ainda disponibiliza algumas ferramentas específicas para auxiliar no registro e  acompanhamento do plano de cuidado, como vemos a seguir:

  • Atestado: ferramenta que ajuda o profissional na emissão e controle de atestados e de licença maternidade elaborados para o cidadão;

  • Exames: ferramenta que auxilia o profissional na solicitação de exame comum e/ou de alto custo;

  • Lembretes: ferramenta que auxilia o profissional a registrar lembretes para serem visualizados, por meio da folha de rosto, nas próximas consultas;

  • Prescrição de medicamentos: ferramenta que auxilia o profissional nas  prescrições medicamentosas no atendimento ao cidadão, na visualização do histórico de prescrições e da lista de medicamentos;

  • Orientações: ferramenta que auxilia o profissional na elaboração de recomendações para o cidadão;

  • Encaminhamentos: ferramenta de registro e geração de impressão da guia de    referência e contra referência para atendimento em outros níveis de atenção a saúde.

Será apresentada, nas próximas seções, cada uma dessas ferramentas com  mais detalhes.

6.4.2.5 Ferramentas do Plano – Atestado

O atestado é um documento de conteúdo informativo, redigido e assinado por médicos e odontólogos, de acordo com a Lei nº 605/49, combinada com a Lei nº 5.081/ 66, como "atestação" da existência de certa obrigação ou de ato por ele praticado. Podendo o beneficiário do atestado requerer os direitos daquilo que foi declarado, como os abonos de faltas ao trabalho.

Figura 6.26 – SOAP – Plano – Atestado

Fonte: SAS/MS.

Conforme podemos ver na Figura 6.26, para emitir um atestado, basta seguir os passos:

  • Passo 1. Clique na ferramenta “Atestado”;

  • Passo 2. Escolha uma das opções:

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  • "Em Branco", um campo para descrição livre será disponibilizado para o profissional preencher, conforme a necessidade do atendimento;

  • "Padrão", um modelo de atestado será disponibilizado. O profissional deve preencher os campos necessários: CNS, data, hora, CID10 e dias (quantidade de dias é um campo obrigatório). Caso seja informado o CID 10, é possível  escolher se esse código também será impresso no atestado. Para isso, selecione a opção “Imprimir CID10”. Ao selecionar  essa opção, o atestado impresso, também apresentará uma declaração  para assinatura do cidadão autorizando o médico o registro e a apresentação do diagnóstico codificado (CID10) no atestado emitido;

  • "Licença-maternidade", um modelo de licença-maternidade será disponibilizado com os dados do cidadão já preenchidos automaticamente. Caso ele não possua o CNS ou CPF cadastrados, poderá informar manualmente no atestado. Esta opção estará disponível apenas no atendimento de pessoas do sexo feminino e na condição de gravidez na Lista de Problemas/Condições com a situação Ativo;

  • Passo 3. Clique em “Salvar” para concluir.

        Ao criar um atestado, na listagem de atestados, aparecerão algumas opções-padrão:

  • clique no botão “Imprimir” bt-Imprimir.pngpara que seja apresentada a tela com o atestado em modo de impressão;
  • clique no botão “Visualizar”  para que os dados do atestado sejam apresentados somente para visualização;
  • clique no botão “Excluir”  para retirar um atestado da listagem. O sistema solicitará a confirmação da exclusão;
  • clique no botão “Editar”  para apresentar os dados do atestado em modo de edição. Após as alterações, clique no botão “Salvar”.

6.4.2.6 Ferramentas do Plano  Exames

Nesta ferramenta, é possível solicitar exames para o cidadão em atendimento. Exames cadastrados neste módulo irão ser incluídos no bloco “Objetivo” do registro de atendimento do SOAP, na parte de  exames solicitados e/ou avaliados, após a finalização da consulta em que eles foram inseridos.

Como podemos ver na Figura 6.27, há duas opções para solicitação de exames:

Figura 6.27 – SOAP – Plano – exames

Fonte: SAS/MS.

Os exames que têm alta complexidade são classificados como exames de alto custo. Os exames que têm menor custo e baixa densidade tecnológica  são classificados como exames comuns e não precisam de detalhamento maior, apenas os dados clínicos do cidadão.

Para solicitar um exame comum, siga os passos:

  • Passo 1. Clique na opção "Adicionar exame comum" , conforme vimos na Figura 6.27;

  • Passo 2. ara adicionar um exame, utilize o campo “Exame”, digitando parte ou todo o nome do exame desejado, e selecione o exame por meio da lista que será exibida;

  • Passo 3. Também poderá ser informado o CID 10, entretanto, esse item não é obrigatório;

  • Passo 4. Justificar o procedimento relatando o motivo da solicitação do exame comum;

  • Passo 5. Para mais anotações importantes basta preencher o campo observações.

O sistema também oferece as “Opções  rápidas” . 

Esta é uma alternativa que agiliza a requisição de exames, visto que são apresentados exames previamente selecionados para cada condição (gestante 1º, 2º e 3º trimestre, risco cardiovascular). Clique na opção "Adicionar" para incluir um grupo de exames, ao clicar aparecerá uma lista de exames.Em seguida siga os passos:

  • Passo 1. Caso o profissional queira adicionar outros exames além dos apresentados na lista de cada grupo, basta adicionar no campo “Exame”;

  • Passo 2. Marque os exames que deseja adicionar;

  • Passo 3. Para concluir, clique no botão Uploaded by Awesome Screenshot Extension.

Para cadastrar um exame de "Alto Custo" é necessário adicionar o exame e justificar a solicitação, informando o CID10 e motivo do procedimento, de acordo com os passos a seguir:

  • Passo 1. Clique na opção "Adicionar exame alto custo" , conforme vimos na Figura 6.27;

  • Passo 2. Para adicionar um exame de alto custo, utilize o campo de busca “Exame”, digitando parte ou todo o nome do exame desejado, e selecione o item desejado por meio da lista que será exibida;
  • Passo 3. Preencha o código CID10 por meio do campo de busca “CID10”. O CID10 deve ser aquele que justifica a solicitação do exame;
  • Passo 4. Preencha a “Justificativa do procedimento”;
  • Passo 5. Para concluir, clique no botão Uploaded by Awesome Screenshot Extension.

Figura 6.28 – SOAP – Plano – exames - solicitações do atendimento

Após cadastrar aparecerá uma lista de exames no bloco “Solicitações do atendimento”, conforme exemplo da Figura 6.28.

  • Ao clicar no botão “Imprimir” se apresentada a tela com a solicitação de exame em modo de impressão;
  • Ao clicar no botão   excluirá uma solicitação de exames. O sistema solicitará a confirmação da exclusão;
  • Ao clicar sobre o nome do exame é possível editar algum dado da solicitação de exames. Após as alterações, clique no botão “Salvar”.

6.4.2.7 Ferramentas do Plano  Lembrete

Nesta ferramenta, é possível cadastrar lembretes para as próximas consultas, permitindo anotar informações importantes a respeito do atendimento e/ou do indivíduo que devam ser retomadas pelo profissional ou pela equipe.

Figura 6.29 – SOAP – Plano – lembretes

Fonte: SAS/MS.

Para adicionar um lembrete, siga os passos:

  • Passo 1. Clique no botão “Lembrete”;

  • Passo 2. Clique no botão "Adicionar";

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  • Passo 3. O lembrete poderá ter visualização controlada antes do preenchimento ao selecionar "Público" o lembrete se visualizado por todos os profissionais ao selecionar "Somente eu" restringirá o acesso ao profissional que está adicionando o lembrete;

  • Passo 4. Escreva o lembrete e clique no botão “Salvar” para concluir;

Os lembretes só poderão ser editados enquanto o atendimento em que eles foram adicionados não for finalizado. Os atendimentos anteriores, já finalizados, não poderão ser editados.

Na listagem de lembretes, na primeira coluna (mais à esquerda), terá a opção “Ativo”, conforme Figura 6.30. Cada registro tem uma caixa de seleção desta alternativa. Se selecionada, o lembrete estará ativo, portanto será visualizado na Folha de Rosto do prontuário do cidadão. Para mudar a situação basta clicar no checkbox “Ativo” desativando a visualização do lembrete.

Figura 6.30 – SOAP – Plano – lembretes

Fonte: SAS/MS.

ATENÇÃO: Lembretes desativados não poderão ter a descrição alterada e não aparecerá mais na folha de rosto do cidadão.

6.4.2.8 Ferramentas do Plano  Prescrição de Medicamentos

Esta ferramenta permite fazer a prescrição de medicamentos, contendo orientação de uso para o paciente, efetuada por profissional legalmente habilitado, podendo ser de lista padrão (pré-definida pelo CATMAT[1]) ou descrição em texto livre (Registro Manual).

Como podemos ver na Figura 6.31, a ferramenta de prescrição de medicamentos inicia pela lista de medicamentos, possibilitando que o profissional observe os medicamentos que estão “Em uso” , ou os medicamento de “Uso contínuo” , ou os que tiveram o “Tratamento concluído” , mas que possam ter alguma influência no tratamento atual. É possível por meio do botão recomendações , visualizar as recomendações feitas para cada medicamento prescrito. Ainda, por meio do botão replicar , qualquer medicamento pode ser copiado para a prescrição atual.

Figura 6.31 – SOAP – Plano – Prescrição de Medicamentos

Fonte: SAS/MS.

Na aba de "Histórico de prescrições", como podemos ver na Figura 6.32, visualiza-se o histórico dos medicamentos prescritos ao cidadão, organizados por prescritor e data da prescrição. Assim como na lista de medicamentos é possível replicar ou visualizar as recomendações para uso do medicamento clicando no botão .

Figura 6.32 – SOAP – Plano – Prescrição de Medicamentos – Histórico de prescrições

Fonte: SAS/MS.

Para criar uma receita, siga os passos:

  • Passo 1. Clique em Prescrição do Atendimento”,em seguida no botão “adicionar” e exibi uma tela para a criação da receita;

  • Passo 2. Para compor o receituário, observe que existem campos obrigatórios para preenchimento da prescrição de um medicamento. Os campos para prescrição são:
  • Princípio Ativo/Medicamento: lista de medicamentos do CATMAT, controlado pela Anvisa e pelo DAF/SCTIE/MS. Os campos Concentração, Forma Farmacêutica e Tipo de Receita, já são preenchidos automaticamente a partir do medicamento selecionado;

  • Via de administração: é a via de administração do medicamento;

  • Posologia[2]: descreve a dose do medicamento e a frequência na qual deve ser administrado. A frequência da dose pode ser definida por meio de Intervalo (em horas), Frequência (vezes dentro de um período) ou Turno (manhã, tarde ou noite). Utilize a opção “Dose única”  caso o medicamento seja administrado em dose única.

  • Período de Tratamento: define o período de início e fim do tratamento; Utilize a opção “Uso contínuo”   caso o medicamento seja para tratamento de condições crônicas ou cronificadas. Essa opção auxilia na gestão da prescrição de medicamentos, incluindo este na lista de medicamentos de uso contínuo.

  • Recomendações: as orientações sobre a forma de administração ou cuidados relacionados ao tratamento.

  • Fornecimento: onde se deve informar a quantidade de unidades ou apresentação da medicação a ser fornecida ao cidadão a partir da prescrição do tratamento;

  • Passo 3. Para concluir, clique em “Salvar ;

  • Passo 4. Para adicionar mais de um medicamento na receita, preencha novamente os campos da prescrição e clique em “Salvar, o sistema irá exibir uma lista lateral com os medicamento prescritos durante o atendimento;
  • Passo 5. Para finalizar clique no botão “Fechar”  .

 NOTA: as regras por medicamento, determinam o tipo de receita e consequentemente o tipo de impressão a ser gerada de acordo com o tipo de medicamento listado na receita. Caso hajam medicamentos para tipos de receitas diferentes o sistema irá distribuí-los nos impressos adequados, automaticamente.

 NOTA: caso seja necessário prescrever um medicamento que esteja fora da lista padrão, use a opção “Registro manual” . Essa forma de prescrição não traz as informações de Princípio Ativo, Concentração, Forma Farmacêutica e Tipo de Receita, por padrão, sendo necessário o seu preenchimento.

Caso a UBS utilize o Sistema Hórus para gestão da farmácia será possível realizar a consulta de disponibilidade do medicamento prescrito. A indicação de ativação da integração com o Hórus é representada pelo ícone  ativo, como vimos, anteriormente, no bloco de fornecimento.  Ao final da prescrição do medicamento será exibida a lista de estabelecimentos que tem o medicamento disponível, por meio da coluna “Disponibilidade”.

Figura 6.33 – Exemplo de disponibilidade de medicamentos

Fonte: SAS/MS.

 NOTA: caso sua UBS tenha implantado o Sistema Hórus e o recurso não esteja disponível, é necessário verificar se o recurso está habilitado. Para mais detalhes ver Seção 3.1.7.

 

  • Passo 6. Por fim, para imprimir a receita elaborada na consulta, clique no botão "Imprimir" .

Figura 6.34 – Prescrição do Atendimento

Fonte: SAS/MS.

O sistema exibirá uma tela onde será possível organizar os impressos conforme a necessidade, ver exemplo na Figura 6.35. Para utilizar as definições padrões, basta manter selecionado todos os medicamentos.

Figura 6.35 – SOAP – Plano – Prescrição de Medicamentos

Fonte: SAS/MS.

6.4.2.9 Ferramentas do Plano  Orientações

Esta ferramenta permite ao profissional de saúde registrar orientações a serem entregues ao paciente. Por exemplo, podem ser escritas orientações alimentares  ou  sobre cuidados a sua saúde.

Figura 6.36 – SOAP – Plano – orientações

Fonte: SAS/MS.

Para adicionar uma orientação, siga os passos:

  • Passo 1. Clique em “Orientações”, em seguida Clique no botão "Adicionar";
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  • Passo 2. Registre as orientações a serem fornecidas e, em seguida, clique no botão “Salvar”;

  • Passo 3. Serão apresentadas todas as orientações já cadastradas para este cidadão.

6.4.2.10 Ferramentas do Plano  Encaminhamentos

Esta ferramenta oferta aos profissionais a possibilidade de registrar e gerar a impressão da solicitação de encaminhamento para atendimento em serviços de atenção especializada.

Figura 6.37 – Tela de Encaminhamentos

Fonte: SAS/MS.

É possível visualizar todos os encaminhamentos solicitados para o cidadão em atendimento. O componente de filtro permite a busca pelo profissional solicitante, pela especialidade e pela data. Caso o profissional queira verificar apenas as suas solicitações, basta clicar na opção “somente os meus”.

Para incluir nova solicitação, clique no botão “Adicionar”.

Figura 6.38 – Tela de solicitação de Encaminhamento

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Fonte: SAS/MS.

Para o registro do encaminhamento são necessárias as informações da especialidade a ser solicitada, opcionalmente, é possível incluir complemento à especialidade, por exemplo: 

Também é necessário um código CID10 ou CIAP2 (a depender da categoria profissional que está solicitando o encaminhamento) relacionado a avaliação realizada durante a consulta e a necessidade do encaminhamento.

A classificação de risco também é um campo de preenchimento obrigatório, podendo ser: eletivo, prioritário, urgência ou emergência. A classificação utilizada nesta ferramenta obedece ao padrão determinado pelo Sistema Nacional de Regulação (SISREG).

Informações relacionadas ao “motivo do encaminhamento” e “observações” podem ser incluídas, porém sem obrigatoriedade.

A ferramenta de encaminhamento permite visualizar cada solicitação em uma lista com as informações de classificação de risco, data da solicitação, especialidade e hipótese/diagnóstico.

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Fonte: SAS/MS.

Para cada registro, é possível:

  • imprimir bt-Imprimir.png: realizar a impressão da solicitação. O padrão utilizado obedece às premissas do SISREG. A impressão, além dos dados da solicitação, traz o campo da contra referência, na qual pode ser preenchido pelo profissional de saúde do serviço referenciado, como forma de devolver à UBS as informações importantes sobre a  situação de saúde do cidadão encaminhado;
  • visualizar : visualizar as informações da solicitação;
  • editar : editar as informações da solicitação. Esta opção não estará mais  disponível  após a finalização do  atendimento;
  • excluir : excluir a solicitação. Esta opção só estará disponível durante o próprio atendimento.

Além do SOAP e suas ferramentas, ainda é possível usar as outras ferramentas do prontuário, como seguem nas próximas seções.

6.4.3 Problemas / Condições e Alergias

 

A ferramenta “Problemas/Condições e Alergias” auxilia o profissional de saúde no controle da lista de problemas e/ou condições de saúde do cidadão. Ao acessar esta funcionalidade, o sistema exibe uma tela com a lista de problemas do indivíduo, que podem estar ativos, latentes ou resolvidos. Segundo Weed (1968, apud CANTALE), um problema clínico é tudo aquilo que requeira diagnóstico e manejo posterior, ou aquilo que interfira com a qualidade de vida, de acordo com a percepção da própria pessoa. Como exemplos de problemas e condições a serem incluídos nessa ferramenta, tem-se: diagnósticos, deficiências, sintomas, sinais, fatores de risco e condições socioeconômicas.

Figura 6.39 – Problemas/Condições e Alergias

Fonte: SAS/MS.

 

Conforme podemos ver na Figura 6.39, para inserir um problema ou condição de saúde  ativo e latente , siga os passos a seguir:

  • Passo 1. Clique no botão “Problemas/Condições e Alergias”, à esquerda da tela;

  • Passo 2. Para adicionar novos problemas ou condições, clique no botão “Adicionar problema ou condição +”.

  • Passo 3. Preencha os dados conforme necessário;

  • O grupo “Problema” pode ser preenchido de três maneiras: utilizando a CIAP2, e/ou CID10 e/ou outro problema que não seja catalogado nestas duas classificações;
  • É possível relacionar o código CIAP2 com um código CID10. Use a opção “Filtro CIAP2 x CID10” caso deseje que o campo CID10 seja restringido à lista de códigos relacionados ao código CIAP2  selecionado;
  • Caso não encontre o problema catalogado em alguma das classificações, registre manualmente o problema no campo “Outro”;

  • Passo 4. Preencha a “Data inicial do problema”ou “idade de início do problema” caso o profissional deseje registrar a data ou idade em que o problema começou ou foi detectado no cidadão;

  • Passo 5. O sistema ainda oferece um campo de “Observações” caso o profissional deseje fazer alguma anotação geral sobre o problema registrado;

  • Passo 6.  Selecione a situação atual do problema conforme a necessidade:

  • “Ativo” – problema detectado e não resolvido
  • "Latente” – problema resolvido, porém pode trazer risco ao cidadão
  • “Resolvido” – problema já resolvido

  • Caso seja informado que o problema já foi resolvido, será solicitada a “data final  do problema ou idade final do problema”;

  • Passo 7. Clique no botão “Salvar” para concluir.

 

Podemos ainda inserir um problema ou condição de saúde como resolvido, seguindo os passos a seguir:

  • Passo 1. Clique no botão “Problemas/Condições e Alergias”, à esquerda da tela;
  • Passo 2.  Clique na aba “Resolvidos” ;

  • Passo 3. dicione novos problemas ou condições que foram resolvidos, clicando no botão “Adicionar problema ou condição +”.

Ainda é possível inserir alergias e reações adversas seguindo os seguintes passos:

  • Passo 1. Clique no botão “Problemas/Condições e Alergias”, à esquerda da tela;

  • Passo 2. Clique no botão “Adicionar alergia/reação adversa +”;

  • Passo 3. Preencha as informações do bloco ALERGIA/REAÇÃO ADVERSA conforme necessário:

  • Informe a “categoria do agente causador”, campo obrigatório, que pode ser: alimento, animal, ingrediente não ativo do medicamento, fármaco(s) presente(s) no medicamento ou contraste radiológico, outras substâncias ou produtos químicos, produto ambiental e outros;

  • Informe o “Agente/Substância específica”, campo obrigatório, de descrição livre e pré-cadastrada. O sistema irá consultar os registros anteriores em busca de algum registro similar, a fim de manter a relação histórica entre os registros;

  • Após identificar o agente causador, é possível informar as manifestações da reação adversa ou alergia em um campo para livre descrição;

  • Use o campo “criticidade” para classificar a Alergia/Reação Adversa como Alta ou Baixa;

  • Digite a data da instalação dos sinais e sintomas, além da evolução do quadro alérgico ou da reação;

  • Passo 4. Clique em “Salvar” para concluir.

6.4.4 Acompanhamento

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O bloco “Acompanhamento”, mais um componente do modelo RCOP, permite a visualização de um sumário clínico focado em determinado problema/condição, de maneira estruturada e sem a necessidade de revisar todo o histórico do cidadão. É nesse local que serão reunidas  informações clínicas relevantes para o cuidado longitudinal da saúde dos cidadãos em formato de relatórios individuais.

Por meio desta funcionalidade os profissionais podem realizar o acompanhamento de duas condições de saúde:

  • Pré-natal, para acompanhamento das gestantes; e
  • Puericultura, para acompanhamento do crescimento e desenvolvimento das crianças até 5 anos de idade.

Futuramente, será possível realizar o acompanhamento de outras condições importantes, como idosos, doenças crônicas, infectocontagiosas, etc.

6.4.5 Antecedentes

 

btAntecedentes.png

A ferramenta “Antecedentes” permite o registro das histórias dos problemas e condições pregressas do cidadão e familiares. Esta ferramenta transitória dialoga diretamente com a seção Problemas/condições e alergias, podendo ser substituída totalmente por ela.

Figura 6.40 – Antecedentes

Fonte: SAS/MS.

Como podemos ver na Figura 6.40, a tela de antecedentes é separada em quatro blocos de informações:

  • Pré-natal, parto e nascimento: caso o cidadão tenha passado por uma consulta de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança / puericultura, serão apresentados os dados relacionados ao pré-natal, parto e nascimento como mostrado abaixo;
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  • Geral: onde é possível registrar algumas informações mais gerais do cidadão;

  • Pessoal: onde é possível registrar os problemas resolvidos do cidadão. Eles serão automaticamente incluídos na Lista de Problemas como resolvidos. Para incluir um problema, use as opções rápidas por meio do ícone bt-InserirGrupoExame.png associado às “Opções rápidas”, ou por meio do campo CIAP2;

  • Familiares: onde é possível registrar os antecedentes familiares do cidadão. Para incluir um problema, use as opções rápidas por meio do ícone bt-InserirGrupoExame.png associado às “Opções rápidas”, ou por meio do campo CIAP2;

Caso o cidadão for do sexo feminino, também será exibido os blocos de “Antecedentes Obstétricos, onde se podem registrar os dados de gravidezes anteriores, além de antecedentes obstétricos familiares.

Figura 6.41 – Antecedentes Obstétricos

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Fonte: SAS/MS.

Os antecedentes pessoais são imediatamente incluídos na seção  Problemas/Condições e Alergias por meio da codificação CIAP2. É possível editar ou atualizar a situação dos problemas/condições com status “resolvido” por meio das opções:

  • edição : disponível somente se o problema foi adicionado ou atualizado durante o atendimento;
  • atualização Uploaded by Awesome Screenshot Extension: disponível somente para problemas de atendimentos anteriores.

Também serão mostrados nos antecedentes itens sem codificação que foram marcados como resolvidos na Lista de Problemas/Condições, como mostra a Figura 6.42.

Figura 6.42  Lista de problemas resolvidos com opções “editar”, “atualizar” e problema sem codificação incluído por meio da Lista de Problemas/Condições.

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Fonte: SAS/MS.

6.4.6 Histórico

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A ferramenta “Histórico” possibilita visualizar com mais detalhes a história de atendimento do cidadão na unidade de saúde. Neste local, estarão disponíveis todos os registros anteriores ( escuta inicial, consultas, atendimento realizados pelo técnico de enfermagem, etc). Ao acessar esta funcionalidade, o sistema exibe uma tela dos atendimentos ao cidadão em ordem cronológica decrescente. É possível a utilização do filtro para buscar um atendimento pelo nome do profissional, categoria profissional (CBO), período de tempo ou por tipo de atendimento. O profissional de saúde ainda pode realizar a busca dos pacientes que foram atendidos por ele mesmo, por meio, do checkbox “somente os meus”.

Para acessar o histórico, basta clicar no botão “Histórico”. No menu à esquerda da tela de atendimentos, o sistema exibirá uma tela, conforme a Figura 6.43.

Figura 6.43 – Histórico de atendimento

Fonte: SAS/MS.

 É possível realizar a impressão do registro do atendimento clicando no ícone , localizado no final do Cartão.

Figura 6.44 – Tela de visualização do atendimento

Fonte: SAS/MS.

 

 NOTA: os procedimentos apresentados no detalhamento do atendimento do cidadão, por meio do histórico, são aqueles que não se enquadram em “tipo de consulta” ou aqueles gerados a partir da entrada de dados clínicos no quadro “informações complementares”, os quais geram procedimentos automáticos.

6.4.7 Dados Cadastrais

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Esta ferramenta permite fazer acesso rápido aos dados de cadastro do cidadão, exibindo a tela de cadastro, como vimos na Seção 4.2.

6.4.8 Fichas CDS

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Esta ferramenta permite fazer um acesso rápido aos registros realizados por meio das fichas de Coleta de Dados Simplificado (CDS).

6.4.9 Finalizar Atendimento

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Após o preenchimento dos dados de atendimento, clique no botão Uploaded by Awesome Screenshot Extension no fim da página, ou clique na opção "Finalização do atendimento", no menu à esquerda. Cabe lembrar, que o atendimento só será finalizado, caso nenhum campo obrigatório no SOAP não tenha ficado em branco.

Será apresentada uma tela, conforme a Figura 6.45, que irá permitir adicionar informações complementares em relação ao atendimento realizado.

Figura 6.45 – Finalização do atendimento

Fonte: SAS/MS.

Para concluir o atendimento, na tela de finalização do atendimento, informe:

  • tipo de atendimento: para o exemplo na tela, aparecem duas opções para atendimentos de demanda espontânea na unidade, podendo ser:

  • consulta no dia ou de urgência, disponível nos casos em que o cidadão entra por demanda espontânea na lista de atendimento;
PEC-Atendimento-Prontuario-FinalizarAtendimento-TipoConsulta.png

  • Consulta (agendada) ou Consulta programada/cuidado continuado, disponível nos casos em que o cidadão é atendido via um agendamento prévio no módulo “Agenda”.
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  • atendimento compartilhado: este campo se destina a informar se outro profissional participou do atendimento. O registro de outro profissional é meramente informativo, portanto não gera produção individual para este profissional.
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  • procedimentos realizados: alguns procedimentos já são mapeados pelas ações realizadas durante o atendimento e são preenchidos automaticamente, como por exemplo os procedimentos de consulta, no entanto, o profissional poderá adicionar outro procedimento que tenha realizado, caso não apareça no campo “procedimento”;
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  • Lista de CID10 inseridos na avaliação: lista de códigos CID10 inseridos na avaliação, para os casos de consultas médicas.
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  • Racionalidade em saúde: Com base no termo Racionalidades Médicas, que é todo o sistema médico complexo construído sobre seis dimensões: morfologia humana, dinâmica vital, doutrina médica (o que é estar doente ou ter saúde), sistema diagnóstico, cosmologia e sistema terapêutico. O termo Racionalidade em Saúde propõe uma ampliação desse conceito para uma abordagem multiprofissional de cuidado em saúde, incluindo as práticas tradicionais/ populares, ancestrais,  complementares ou alternativas. Caso o profissional tenha usado alguma racionalidade em saúde diferente da alopatia para nortear o atendimento, deve informá-la neste bloco.
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  • Conduta: este bloco lista as principais condutas durante a finalização do atendimento, padronizado com a Ficha de Atendimento Individual da Coleta de Dados Simplificada (CDS).
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  • Desfecho do atendimento: para finalizar o atendimento, ainda deverá ser selecionado o desfecho do atendimento. Neste bloco é possível: liberar o cidadão ou retornar o cidadão à lista de atendimento. Adicionalmente nas duas opções é possível agendar uma consulta.

  • liberar o cidadão: esta opção deve ser selecionada quando o indivíduo não receberá outro atendimento pela equipe/UBS;
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  • retornar  à lista de atendimento: é possível realizar o encaminhamento do cidadão para um profissional/serviço específico, no mesmo dia. Para isso, clique na opção “retornar à lista de atendimento” e selecione o profissional que irá atendê-lo ou tipo de serviço que o cidadão ainda irá precisar. Caso o cidadão tenha agendamentos para aquele dia a opção “Agendada” estará habilitada e mostrará uma listagem desses agendamentos, permitindo dessa forma encaminhar o cidadão para a consulta agendada e mantendo o cidadão no fluxo de atendimento da UBS. Caso o atendimento não esteja agendado, este será caracterizado como uma demanda espontânea. 

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  • agendar uma consulta: é possível agendar uma consulta para o cidadão. Para isso, selecione o profissional, a data e o horário do agendamendo em que a consulta será realizada. O sistema finalizará o agendamento após concluído o atendimento, apresentando uma mensagem:

No Desfecho do atendimento também é possível imprimir a declaração de comparecimento à consulta para o cidadão. Caso exista a necessidade de incluir o acompanhante deve ser preenchido o campo “nome do acompanhante”.

Figura 6.46 – Opção para impressão da Declaração de Comparecimento

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Fonte: SAS/MS.

Figura 6.47 – Modelo de Impressão da Declaração de Comparecimento

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Fonte: SAS/MS.

Por último clique no botão “Finalizar atendimento” Uploaded by Awesome Screenshot Extension, para encerrar o atendimento. Quando for o caso, se o profissional quiser cancelar o atendimento em curso, basta clicar no botão “Cancelar atendimento” Uploaded by Awesome Screenshot Extension, todo o registro será cancelado e o cidadão retornará à lista de atendimentos. Cabe lembrar que nesta seção, se houver algum campo obrigatório não preenchido, o atendimento não poderá ser finalizado.

Após finalizar o atendimento, antes de voltar para a lista de atendimento, o sistema ofertará ao profissional a impressão do atendimento realizado.

Figura 6.48 – Tela de confirmação para imprimir o atendimento

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Fonte: SAS/MS.

Clicando no “Sim”, o sistema apresentará a impressão do atendimento (que pode ser enviada para a impressora ou ser salva em formato “.PDF”) e voltará para a lista de atendimento. Clicando na opção “Não”, o sistema irá logo para a lista de atendimento. Caso necessário, as impressões dos atendimentos podem ser realizadas por meio da ferramenta “Histórico”.

6.5 Atendimento / Acompanhamento Específico

6.5.1 Saúde Bucal

Ao clicar na opção http://dab.saude.gov.br/portaldab/esus/manual_pec_1.3/manual/Cap06/images/image67.png "Atender", o sistema exibirá uma tela com as funcionalidades do Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC). É por meio desta alternativa que o profissional de saúde bucal poderá efetuar o registro clínico do atendimento odontológico.

Como vimos na seção anterior, as funcionalidades do prontuário estão organizadas com base no método de Registro Clínico Orientado por Problemas (RCOP), que utiliza os dados cadastrais, a lista de problemas, as notas de evolução clínica e as fichas de acompanhamento para registro e recuperação das informações clínicas dos pacientes.

O registro clínico do atendimento odontológico não é diferente, no entanto, inclui novos campos e ferramentas que tornam o registro mais próximo das necessidades encontradas durante o atendimento odontológico.

Nesta seção, abordaremos as diferenças, que incluem, por exemplo, a possibilidade de uso da ferramenta de Odontograma para registrar a situação da saúde bucal do cidadão e o registro da evolução odontológica.

6.5.1.1 SOAP  Subjetivo (Odontologia)

Consiste em um campo aberto que possibilita o registro da parte subjetiva da anamnese da consulta, ou seja, os dados trazidos pelo cidadão, que incluem a descrição do motivo da consulta com percepções dele em relação ao seu processo saúde–doença e informações da história pessoal, familiar ou do contexto relatado.

Figura 6.49 SOAP  Subjetivo

Fonte: SAS/MS.

6.5.1.2 SOAP  Objetivo (Odontologia)

Este bloco traz um campo de texto livre e um conjunto de campos estruturados. O campo de texto livre possibilita o registro das observações do profissional de saúde durante o atendimento, como a percepção geral, dados do exame físico (intra e extra bucal) e exames complementares, incluindo os laboratoriais.

Figura 6.50 – SOAP – Objetivo

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Fonte: SAS/MS.

Abaixo do campo de texto livre do “Objetivo”, existe o campo checkbox específico “Paciente com necessidades especiais”, para informar se o paciente atendido é considerado como necessidade especial em odontologia. O registro dessa informação possui valor de uso significativo, que orienta o cuidado em saúde e gera subsídios para a gestão, no que se refere ao monitoramento da produção e do planejamento das ações em saúde.

Vale ressaltar que, segundo o Caderno de Atenção Básica nº 17, Saúde Bucal na odontologia, é considerado paciente com necessidades especiais, todo usuário que apresente uma ou mais limitações, temporárias ou permanentes, de ordem mental, física, sensorial, emocional, de crescimento ou médica, que o impeça de ser submetido a uma situação odontológica convencional. As razões das necessidades especiais são inúmeras e vão desde doenças hereditárias, defeitos congênitos, até as alterações que ocorrem durante a vida, como moléstias sistêmicas, alterações comportamentais, envelhecimento, etc. Esse conceito é amplo e abrange, entre os diversos casos que requerem atenção diferenciada, pessoas com deficiência visual, auditiva, física ou múltipla (conforme definidas nos Decretos de nº 3.296/99 e nº 5.296/04) que eventualmente precisam ser submetidas à atenção odontológica especial.

6.5.1.3 SOAP – Avaliação (Odontologia)

Os problemas ou condições detectadas/avaliadas na consulta odontológica devem ser registrados na parte de avaliação. O registro pode ser realizado usando campo aberto e/ou por meio de codificação dos problemas avaliados, usando a Classificação Internacional Atenção Primária (CIAP2) ou a Classificação Internacional de Doenças (CID10), além de algumas notas.

Figura 6.51 – SOAP – Avaliação

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Fonte: SAS/MS.

É possível informar quantos CIAP2/CID10 forem necessários. Porém o sistema não aceita o cadastro de códigos repetidos, então, se não conseguir adicionar um CIAP2/CID10, é porque ele já foi cadastrado neste atendimento.

6.5.1.3.1 Vigilância em Saúde Bucal

Inserido ao campo SOAP – Avaliação, o campo “Vigilância em saúde bucal” visa subsidiar a observação do processo saúde–doença bucal, em âmbito populacional, e mostra-se um instrumento fundamental para a elaboração de políticas e ações de cuidados mais resolutivas. Este campo é composto por checkbox que permite múltipla escolha das opções.

Figura 6.52 – SOAP – Avaliação – vigilância em saúde bucal

Fonte: SAS/MS.

  • abscesso dentoalveolar: a condição do indivíduo com abscesso dentoalveolar independe do número de áreas afetadas e características do abscesso;
  • alteração em tecidos moles: a condição de alteração em tecidos moles independe do número, do tipo e do grau da lesão. Essas alterações podem ser processos proliferativos não neoplásicos, neoplasias benignas, neoplasias malignas, doenças infecciosas (bacterianas, fúngicas ou virais), doenças mucocutâneas e manifestações bucais de doenças sistêmicas;
  • dor de dente: a condição de indivíduo com dor de dente independe do número de dentes afetados e características da dor (espontânea ou provocada);
  • traumatismo dentoalveolar: a condição de indivíduo com história de traumatismo dentoalveolar independe do número de dentes afetados e do tipo de lesão;
  • fendas ou fissuras labiopalatais: CID10 "Q36.0", "Q36.1", "Q36.9", "Q35.1", "Q35.3", "Q35.5", "Q35.9", "Q37", Q37.0", "Q37.1", "Q37.2", "Q37.3", "Q37.4", "Q37.5", "Q37.8" ou "Q37.9" se, na seção "Problemas/Condições e Alergias", existir o registro de pelo menos um desses CID e a situação igual a "Ativo"; então, apresenta a informação "*Detectada presença de fendas ou fissuras labiopalatais". Caso contrário, será apresentada a informação "*Não detectada a presença de fendas ou fissuras labiopalatais". A condição de fenda ou fissura independe do tipo da anomalia (se apenas labial, apenas palatal ou labiopalatal);
  • fluorose dentária moderada ou severa: CID10 "K00.3" se, na seção " Problemas/Condições e Alergias", existir o registro desse CID e a situação igual a “Ativo”; então, apresenta "*Detectada presença de fluorose dentária moderada ou severa". Se não, será apresentada a informação "*Não detectada presença de fluorose dentária moderada ou severa". A condição de fluorose dentária moderada ou severa independe do número de dentes atingidos;
  • não identificado: deve ser preenchido todas as vezes que não for identificada nenhuma condição de vigilância em saúde bucal descrita acima.

 NOTA: quando identificada a presença de fendas ou fissuras labiopalatais ou fluorose dentária moderada ou severa no paciente, o cirurgião-dentista deverá registrar na "lista de problemas/condições" essas situações, por meio do CID 10 correspondente, conforme códigos citados acima. O registro na lista de problemas auxiliará o profissional na vigilância da saúde bucal do cidadão a cerca desses problemas/condições.

6.5.1.3.2 Prótese Dentária Superior/Inferior

Este campo tem como finalidade sinalizar a necessidade de prótese dentária para o cidadão, marcando “sim” ou “não”. Para os casos em que for marcada a opção “sim”, as especificações acerca da prótese, com o detalhamento se será parcial ou total, superior e/ou inferior, serão preenchidas no campo SOAP – Plano ”.

Figura 6.53 – SOAP – Avaliação – prótese dentária superior/inferior

SOAP-Avaliacao-ProtesesTotais.png

Fonte: SAS/MS.

6.5.1.4 SOAP – Plano (Odontologia)

Esta funcionalidade permite o registro do plano de cuidado ao cidadão em relação ao(s) problema(s) avaliado(s), especificando a conduta e desfecho do atendimento. O SOAP – Plano, é composto pelo odontograma, pelos campos de sinalização de uso da prótese dentária total superior e/ou inferior e também pelas ferramentas para emissão de atestados, exames, lembretes, prescrição de medicamentos, orientações, encaminhamentos e evoluções odontológicas.

Figura 6.54 – SOAP – Plano

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Fonte: SAS/MS.

6.5.1.4.1 Odontograma

A imagem do odontograma é composta por todos os dentes (coroa e raiz), inclusive os decíduos e  as faces de cada coroa,  estando separada em arcadas superior e inferior.

O campo de seleção “Odontograma” permite a visualização de todos os atendimentos realizados no usuário, por meio de data (dia/mês/ano). Para cidadãos avaliados pela primeira vez, aparecerá somente a opção de “Odontograma Atual”.

Com relação às duas opções de checkbox, são para informar/registrar se o usuário usa prótese dentária total superior e/ou prótese dentária total inferior.

Ao marcar a opção "prótese total superior" e/ou "prótese total inferior", o sistema:

  • atribui o estado "prótese total" para todos os dentes da respectiva arcada;
  • desabilita a opção do clique com o botão esquerdo do mouse;
  • apresenta o hint "prótese total" ao passar o mouse sobre qualquer dente da arcada.

Figura 6.55 – Odontograma – prótese total superior e inferior
SOAP-Plano-Odontograma-ProtesesTotais.png

Fonte: SAS/MS.

Se desmarcar a opção "prótese total superior" e/ou "prótese total inferior":

  • no mesmo atendimento: o sistema desfaz o registro e apresenta o odontograma na situação anterior à marcação de "prótese total".
  • em um próximo atendimento: o sistema atribui a característica "A – Ausente" para todos os dentes da respectiva arcada.

Com o objetivo de aproximar as informações em saúde bucal e oferecer maior agilidade no preenchimento das informações, o odontograma oferece um bloco de informações sobre os problemas identificados/avaliados no atendimento em saúde bucal ao usuário. Sendo assim, essas condições detectadas/avaliadas na consulta odontológica devem ser registradas sobre o dente (coroa e/ou raiz).

Quando for o primeiro atendimento ao usuário, o cirurgião-dentista deverá realizar avaliação clínica e registrar no odontograma as condições encontradas em cada elemento dentário. Dessa forma, é importante destacar que é a partir do odontograma que será elaborado o plano preventivo-terapêutico de cada usuário. Essa primeira avaliação ficará salva e será registrada automaticamente pelo sistema como 1ª consulta odontológica programática. Sendo assim, os futuros atendimentos odontológicos a este usuário, tomarão como referência os registros da primeira avaliação.

É importante ressaltar que, uma 1ª consulta odontológica programática só será registrada novamente para a mesma pessoa 12 meses após a conclusão do plano preventivo-terapêutico, e ainda, caso o paciente abandone o tratamento, seis meses após a última consulta.

Para registrar avaliação ou problema detectado na coroa do dente, siga os passos:

  • clique com o botão esquerdo sobre a coroa do dente e aparecerá uma lista de problemas que poderá estar relacionado com o dente em questão;

  • clique com o botão esquerdo sobre um dos problemas detectados para confirmar a situação identificada na coroa do dente;

  • selecionando a opção, aparecerá o resultado na coroa do dente selecionada;

  • é importante registrar em qual face (mesial/distal/palatina/lingual/vestibular) da coroa do dente que tem a alteração identificada. Para isso, clique com o botão esquerdo do mouse, sobre a face desejada e marque com a cor rosa o local que está cariado.

Figura 6.56 – SOAP – Plano – odontograma e bloco de problemas

identificados/ avaliados na coroa dentária

SOAP-Plano-Odontograma-Dente.png

Fonte: SAS/MS.

Ao realizar o procedimento na coroa do dente, clique com o botão esquerdo sobre ela e, em seguida, em “Adicionar evolução”, com o objetivo de caracterizar as ações desenvolvidas. Siga os passos:

  • Passo 1. É importante registrar em qual face (mesial/distal/palatina/lingual/vestibular) da coroa do dente que foi realizado o procedimento. Para isso, clique com o botão esquerdo sobre a face desejada e marque com a cor azul o local que foi restaurado;

  • Passo 2. Clique no botão ;

  • Passo 3. Selecione o campo “Local”:
  • identifique se o procedimento foi realizado no dente, no sextante, na arcada ou em outro local da boca, como o tecido mole;
  • em seguida, informe em qual local (dente, sextante, arcada ou outro) foi realizado o procedimento.

Figura 6.57 – SOAP – Plano – evolução odontológica – dente

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Fonte: SAS/MS.

Figura 6.58 – SOAP – Plano – evolução odontológica – sextante

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Fonte: SAS/MS.

Figura 6.59 – SOAP – Plano – evolução odontológica – arcada

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Fonte: SAS/MS.

Figura 6.60 – SOAP – Plano – evolução odontológica – outro

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Fonte: SAS/MS.

        

Ao cadastrar a(s) evolução(ões) odontológica(s), aparecerão algumas opções-padrão:

  • clique no botão “Visualizar” http://dab.saude.gov.br/portaldab/esus/manual_pec_1.3/manual/Cap06/images/image00.png para que os dados da solicitação de exames sejam apresentados somente para visualização;
  • clique no botão “Editar” http://dab.saude.gov.br/portaldab/esus/manual_pec_1.3/manual/Cap06/images/image02.png para alterar algum dado da solicitação de exames. Após as alterações, clique no botão “Salvar”;
  • clique no botão “Excluir” http://dab.saude.gov.br/portaldab/esus/manual_pec_1.3/manual/Cap06/images/image01.png para apagar uma solicitação de procedimento.

        

Para registrar avaliação ou problema detectado na raiz do dente, siga os passos:

  • Passo 1. Clique com o botão esquerdo sobre a raiz do dente;
  • Passo 2. Clique com o botão esquerdo sobre a detecção para confirmar a situação identificada na raiz do dente;
  • Passo 3. Selecionando a opção, aparecerá o resultado na raiz do dente selecionada, com alteração de cor para situação identificada, respectivamente.

Ao realizar o procedimento na raiz do dente, clique com o botão esquerdo sobre ela e, em seguida, em “Tratar”. Dessa forma, a marcação na raiz do dente mudará de cor para a azul, informando que o problema foi resolvido/solucionado.

Para informar/descrever o procedimento realizado na raiz do dente, deve-se clicar em “Evolução” e realizar os devidos registros.

Observação: casos de “Lesão de furca" somente podem ser registrados para os dentes: 14, 15, 16, 17, 18, 24, 25, 26, 27, 28, 34, 35, 36, 37, 38, 44, 45, 46, 47 e 48.

Figura 6.61 – SOAP – Plano – odontograma e bloco de problemas identificados/avaliados na raiz

SOAP-Plano-Odontograma-Raiz.png

Fonte: SAS/MS.

Observações gerais sobre o registro:

  • para dentes decíduos, o sistema não permite selecionar as opções "Coroa (Co)", "Pilar (P)", "Prótese parcial removível" e "Prótese coronária/Unitária" e "Prótese temporária";
  • ao clicar com o botão esquerdo sobre a face da coroa do dente, o sistema deve marcar a região na cor vermelha, indicando que há problema a ser tratado. Clicar novamente na região para indicar que o problema foi tratado (ficando na cor azul). Ao clicar mais uma vez, o sistema voltará ao estado normal;
  • a cada atendimento realizado, o sistema deve armazenar as informações de modo que os odontogramas de atendimentos anteriores possam ser consultados. Ou seja, o histórico dos atendimentos deve ser mantido;
  • é possível navegar entre os odontogramas por meio das setas laterais presentes nas laterais do odontograma.

Para todas as opções onde uma ação pode ser realizada, alterar o cursor de acordo com o padrão do sistema.

6.5.1.5 - Finalizar atendimento - Saúde bucal

O bloco “Tipo de consulta” oferta três opções de tipificação de consultas sendo elas 1ª consulta, consulta de retorno ou consulta de manutenção.

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  • 1ª consulta: utilizar quando for realizada avaliação das condições gerais de saúde e realização de exame clínico odontológico com finalidade de diagnóstico e, necessariamente, elaboração de plano preventivo-terapêutico. É importante ressaltar que:

  • o tratamento deve ser iniciado na mesma sessão da primeira consulta odontológica programática;

  • uma primeira consulta odontológica programática só poderá ser registrada novamente para a mesma pessoa 12 meses após a conclusão do plano preventivo-terapêutico; e, caso o paciente abandone o tratamento, seis meses após a última consulta;

  • não devem ser considerados como primeira consulta odontológica programática os atendimentos eventuais, por exemplo, os de urgência/emergência/consulta dia, que não têm elaboração de plano preventivo-terapêutico e seguimento previsto.

  • Consulta de retorno: Consiste na(s) consulta(s) subsequente(s) do usuário que está em continuidade do tratamento iniciado e programado por meio da primeira consulta odontológica programática. Portanto será registrada a consulta de retorno acrescida do(s) procedimento(s) realizado(s) neste dia. (Exemplo: Considerando que um usuário possui seis restaurações para serem feitas, segundo plano preventivo-terapêutico elaborado pelo Cirurgião Dentista.
  • Consulta de manutenção: Consiste na consulta do usuário para manutenção, acompanhamento ou reparos clínicos após ter concluído um tratamento, conforme previsto no plano preventivo-terapêutico, em geral definido na primeira consulta odontológica. Uma consulta de manutenção, ocorre quando o retorno do usuário se dá em um período inferior a 12 meses da conclusão do tratamento, não caracterizando um novo tratamento. Portanto será registrada a consulta de manutenção acrescida do(s) procedimento(s) realizado(s) neste dia. (Exemplo: O usuário concluiu o tratamento no mês de julho e no mês de setembro do mesmo ano ele retorna ao atendimento odontológico para reparo em uma determinada restauração.

Em “Fornecimento”, permite-se informar se houve fornecimento de algum(ns) material(is) de higiene bucal:

Fornecimento.png

É importante lembrar que a equipe de Saúde Bucal deve realizar a entrega dos materiais junto com as orientações de higiene bucal.

Em “Procedimentos realizados”, permite-se registrar os procedimentos feitos durante o atendimento odontológico. Alguns procedimentos já são mapeados pelas ações realizadas durante a realização do atendimento e são preenchidos automaticamente, como os procedimentos de consulta.

O sistema também apresenta lista de códigos de CID10 inseridos durante a fase de avaliação no SOAP.

Além dessas informações, o sistema também apresenta, no “Finalizar Atendimento”, a lista de códigos pela CID10 inseridos na avaliação.

Em “Conduta”, permite-se que o cirurgião-dentista registre os encaminhamentos internos do usuário, bem como informe a conclusão do tratamento.

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  • retorno para consulta agendada: caso o usuário necessite de retorno para a continuidade do tratamento com a equipe de Saúde Bucal;
  • agendamento para outros profissionais de AB: caso se tenha identificado necessidade de agendar para outro profissional da Atenção Básica (por exemplo, médico, enfermeiro, entre outros);
  • agendamento para Nasf: caso se tenha identificado necessidade de agendar para os profissionais do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (Nasf);
  • agendamento para grupos: caso se tenha identificado necessidade de agendar para algum grupo de acompanhamento que a unidade de saúde disponha;
  • tratamento concluído: consiste na consulta que encerra um período de tratamento previsto no plano preventivo-terapêutico do usuário. É o mesmo que “tratamento concluído”, que diz respeito ao encerramento de determinado “período de tratamento”, ou seja, realizou todas as ações que se propôs a realizar no plano preventivo-terapêutico da 1ª consulta odontológica programática.
  • Alta do episódio: Esta opção é destinada para os usuários que tiveram como Tipo de Atendimento “Demanda Espontânea” e não realizaram a “Primeira Consulta Odontológica Programática”. Por exemplo: O usuário chega com dor de dente (Atendimento de urgência) e a equipe de SB resolve o problema sem a necessidade de retorno deste usuário para continuidade do tratamento. Neste caso deve-se marcar “ALTA DO EPISÓDIO”, pois para assinalar “TRATAMENTO CONCLUÍDO” deve haver a elaboração e conclusão do plano preventivo-terapêutico da primeira consulta odontológica programática).

Em “Desfecho do atendimento”, o profissional irá finalizar o atendimento informando o desfecho deste, conforme visto na Seção 6.3.9.

6.5.2 Pré-Natal

A gestação representa uma das fases mais importantes na vida do ser humano. Desta forma o período pré-natal necessita de um acompanhamento adequado à gestante. Este acompanhamento pode ser realizado por meio do Cartão pré-natal sendo possível observar o seu andamento desde a primeira consulta até o seu desfecho. O Cartão organiza em formato de sumário clínico as principais informações relacionadas à gestação de forma clara e objetiva. É importante enfatizar que o bloco de notas de evolução SOAP é a principal entrada de dados deste módulo, portanto, é indispensável observar todas as informações para o bom uso da ferramenta. Nas seções que seguem, são destacados alguns pontos específicos de registro e do acompanhamento da gestação de uma cidadã, para potencializar o uso dessa ferramenta pelo profissional por meio do sistema.

6.5.2.1 Registrando o atendimento do pré-natal

Para dar início ao acompanhamento do pré-natal, é necessário que o profissional registre a condição de gravidez da cidadã por meio da  opção  Problemas/Condições e Alergias inserindo algum dos códigos que identificam essa condição. São eles:

  • CIAP2:
  • W71 – INFECÇÕES QUE COMPLICAM A GRAVIDEZ;
  • W78 – GRAVIDEZ;
  • W79 – GRAVIDEZ NÃO DESEJADA;
  • W80 – GRAVIDEZ ECTÓPICA;
  • W81 – TOXEMIA GRAVÍDICA – DHEG;
  • W84 – GRAVIDEZ DE ALTO RISCO;
  • W85 – DIABETES GESTACIONAL;
  • CID10:
  • Z34 – SUPERVISÃO DE GRAVIDEZ NORMAL (e subgrupo);
  • Z35 – SUPERVISÃO DE GRAVIDEZ DE ALTO RISCO (e subgrupo).

Outra forma de realizar esse registro é a inclusão de algum dos códigos na seção de “Avaliação” do SOAP, por meio do bloco  “Problema e/ou Condição detectada” mantendo a situação do problema/condição como “Ativo”. Dessa forma, o sistema dá início ao acompanhamento do pré-natal da gestante captando informações úteis a esta condição de saúde.

Dependendo do problema e ou condição detectada, a gestação pode ser classificada em dois tipos:  “alto risco” e “risco habitual”, também conhecida como baixo risco. Esta situação pode ser modificada ao longo do acompanhamento da gestação por meio de entradas tanto pela avaliação quanto pela Lista de Problemas/Condições e Alergias. Sempre que o registro mais atual for diferente dos códigos W78 e Z34 e houver qualquer outro da lista anterior, a gestação será considerada de “alto risco” e será mostrada no Cartão de Acompanhamento.

Caso o primeiro registro da gravidez seja realizado por profissional médico ou enfermeiro, na seção “Avaliação do SOAP, será mostrado o bloco “Pré-Natal – Primeira Consulta”. Nele, é possível realizar os registros de:

  • tipo de gravidez: especificar a quantidade de gestação na  gravidez atual, sendo as opções “Única”, “Dupla/Gemelar”, “Tripla ou mais” e “ignorada”;
  • gravidez planejada: especificar se foi ou não planejada, clicando em sim ou não;
  • edema: registrar o resultado da avaliação de presença de edema utilizando a escala “-” (sem edema), “+”, “++” ou “+++”;
  • altura uterina: registrar a altura em centímetros (cm);
  • batimento cardíaco fetal: registrar em batimentos por minuto (bpm);
  • movimentação fetal: registrar a percepção materna ou do profissional de saúde em relação a presença de movimentos do feto Para isto, clique em sim ou não.

 ATENÇÃO: o sistema sempre irá tornar obrigatório o preenchimento da DUM na seção “Objetivo” quando se tratar de uma “primeira consulta de pré-natal”. Esta data pode ser ajustada nas próximas consultas de pré-natal por meio do mesmo campo ou dos resultados de exames específicos, como mencionado anteriormente.

 NOTA: caso os antecedentes obstétricos estejam desatualizados, o sistema mostrará a mensagem “Atualize os antecedentes obstétricos”.

A partir da segunda consulta de pré-natal, os dados do bloco “Pré-Natal – Primeira Consulta” serão transferidos da seção “Avaliação” para a seção “Objetivo” do SOAP.

Figura 6.62 – SOAP – Objetivo – grupo pré-natal

SOAP_Objetivo_Pre-natal.png

Fonte: SAS/MS.

Junto à seção “Avaliação”, sempre que houver uma entrada de CIAP2 ou CID10 relacionada a uma gravidez, será mostrado o bloco “Pré-Natal” com o item “tipo de gravidez”, como mostrado anteriormente.

 Alguns exames requerem o registro de dados específicos dos resultados. Estes resultados são utilizados em outras seções do PEC, principalmente no acompanhamento a condições específicas, como o pré-natal. São eles:

  • 0202010503 – Dosagem de hemoglobina glicosilada / CDS – Hemoglobina glicada;
  • 0205020143 – Ultrassonografia obstétrica;
  • 0205020151 – Ultrassonografia obstétrica c/ doppler colorido e pulsado;
  • 0205010059 – Ultrassonografia c/ doppler de fluxo obstétrico.

Para os resultados de ultrassonografias realizadas durante o pré-natal, é possível registrar a idade gestacional (IG ecográfica) em semanas e dias, além da data provável do parto (DPP ecográfica), como mostra a imagem abaixo:

Figura 6.63 – Campos específicos do resultado da Ultrassonografia obstétrica

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Fonte: SAS/MS.

6.5.2.1.1 Desfecho de uma gestação

Para realizar o desfecho de uma gestação, por nascimento ou interrupção, o profissional deve informar por meio de código CIAP2 ou CID10. Os códigos que podem ser utilizados para encerrar uma gestação são mostrados no quadro a seguir.

Quadro 6: Códigos CIAP2 e CID10 que encerram uma gestação

CIAP2

Descrição

CID10 relacionáveis

W82

Aborto espontâneo

O02, O03, O05, O06

W83

Aborto provocado

O04, Z30.3

W90

Parto sem complicações de nascido vivo

O80, Z37.0, Z37.9, Z38, Z39

W91

Parto sem complicações de natimorto

Z37.1, Z37.9

W92

Parto com complicações de nascido vivo

O42, O45, O60, O61, O62, O63, O64, O65, O66, O67, O68, O69, O70, O71, O73, O75.0, O75.1, O75.4, O75.5, O75.6, O75.7, O75.8, O75.9, O81, O82, O83, O84, Z37.2, Z37.5, Z37.9, Z38, Z39

W93

Parto com complicações de natimorto

O42, O45, O60, O61, O62, O63, O64, O65, O66, O67, O68, O69, O70, O71, O73, O75.0, O75.1, O75.4, O75.5, O75.6, O75.7, O75.8, O75.9, O81, O82, O83, O84, Z37.1, Z37.3, Z37.4, Z37.6, Z37.7, Z37.9

Fonte: SAS/MS.

O desfecho pode ser informado por meio da inclusão de um desses itens na seção “Avaliação” do SOAP, por meio do bloco Problema e/ou condição detectada. Em caso de identificação de algum desses códigos, o sistema mostrará o campo “Data de desfecho da gestação” dentro do bloco “Pré-Natal”, conforme Figura 6.64. Irá também atualizar a condição de gravidez na Lista de Problemas\Condições e Alergias automaticamente e registrar a data do desfecho como a data da resolução da condição.

Figura 6.64 – Avaliação - Registro do desfecho da Gestação

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Fonte: SAS/MS.

Se o registro do desfecho da gestação for realizado por meio da Lista de Problema\ Condições e Alergias, é possível marcar a condição de gravidez (W78) como resolvida, como pode ser visto na Figura 6.65. Neste caso, o campo “Data final” torna-se obrigatório, e passa a ser considerada como a “Data de desfecho da gestação”.

Figura 6.65 – Registro da Gestação na Lista de Problemas

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Fonte: SAS/MS.

6.5.2.2 Acompanhamento do Pré-natal

O Cartão minimizado apresenta informações essenciais e objetivas ao acompanhamento da gestante como: o risco (habitual ou alto risco); a data da última menstruação (DUM); a idade gestacional (IG) cronológica e data provável do parto (DPP) calculadas a partir da DUM, a IG e DPP baseadas nos registros dos exames de imagem, além disso, apresenta a data da última consulta de pré-natal e o profissional que realizou a última consulta como mostra a imagem a seguir.

Figura 6.66 – Cartão do Acompanhamento do Pré-natal

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Fonte: SAS/MS.

Clicando no Cartão é possível verificar o conjunto de informações completas relacionadas ao acompanhamento do pré-natal. Existem três blocos de informações principais sendo eles “Lista de problemas/condições ativas”, “Medições da gestação” e “histórico da condição”

6.5.2.2.1 Lista de problemas / condições ativas

Este bloco disponibiliza as condições que estão com status “Ativo” na seção Problemas/Condições e Alergias, informando qual o problema/condição e a idade de início do  mesmo, durante o período da gestação, como vemos a seguir.

Figura 6.67 – Bloco de Lista de problemas do Acompanhamento do Pré-natal

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Fonte: SAS/MS.

6.5.2.2.2 Medições da Gestação

Este bloco apresenta aos profissionais as informações das medições realizadas durante as consultas de pré-natal. Cada consulta é identificada em sua sequência pela coluna “Consulta” seguida da data da consulta, IG, peso e IMC calculado, classificação do edema, pressão arterial (PA), altura uterina, batimento cardíaco fetal (BCF) e presença de movimento fetal como mostra a imagem a seguir.

Figura 6.68 – Bloco de Medições da Gestação

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Fonte: SAS/MS.

6.5.2.2.3 Histórico da condição

Neste bloco é possível acompanhar a evolução da condição gravídica por meio da Lista de Problemas/Condições ativas. Caso haja atualização em relação a esta condição ou nova informação no campo de observação será possível acompanhar por meio do botão Uploaded by Awesome Screenshot Extension.

Figura 6.69 – Bloco de Histórico da condição

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Fonte: SAS/MS.

6.5.2.2.4 Impressão do acompanhamento da gestante

Caso o profissional deseje realizar a impressão do acompanhamento da gestante, seja para arquivamento físico, seja para entregar à gestante, basta clicar no botão Uploaded by Awesome Screenshot Extension. Abaixo um exemplo da impressão do acompanhamento da gestante.

Figura 6.70 – Modelo de impresso do Acompanhamento do Pré-natal

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Fonte: SAS/MS.

6.5.3 Puericultura

Uma das principais fases do crescimento e do desenvolvimento humano é a infância. Desta forma o Prontuário Eletrônico do Cidadão traz  a ferramenta de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança. Este acompanhamento pode ser realizado por meio do Cartão de puericultura, que organiza em formato de sumário clínico, as principais informações relacionadas a esta fase do crescimento e do desenvolvimento infantil, de forma clara e objetiva. Algumas das informações mostradas no Cartão tem sua entrada via SOAP, da mesma forma que o Cartão do acompanhamento do pré-natal, conforme visto anteriormente. Nas seções que seguem, são destacados alguns pontos específicos de registro e do acompanhamento da puericultura, para potencializar o uso dessa ferramenta pelo profissional por meio do sistema. Neste primeiro momento estão priorizados os eventos ocorridos em crianças menores de 5 anos, com previsão de ampliação de outras faixas etárias nas próximas versões.

6.5.3.1 Registrando o atendimento em puericultura

        

Em atendimento no qual  o cidadão esteja na faixa etária para a realização da puericultura, será ofertada ao profissional a opção de ativar o “registro do atendimento de puericultura”, com objetivo de acompanhar o crescimento e desenvolvimento da criança.

Figura 6.71 – Opção na seção “Objetivo” do SOAP para habilitar campos da puericultura

Fonte: SAS/MS.

Após a ativação da puericultura, será ofertado ao profissional a possibilidade de registrar informações clínicas em relação ao pré-natal, parto e nascimento, além do acompanhamento do crescimento da criança.

Figura 6.72 – Campos da Puericultura

Fonte: SAS/MS.

 NOTA: o bloco “Pré-natal, parto e nascimento” é exibido apenas quando não há registro anterior em relação a estes dados no sistema.

Após o registro dos dados no bloco sobre pré-natal, parto e nascimento no SOAP, estes  poderão ser acessados nos Antecedentes. O bloco “tipo de aleitamento” permanecerá até a criança  completar 02 (dois) anos de idade.

Após os 02 (dois) anos de idade, apenas os dados de peso, altura e perímetro cefálico serão utilizados para compor o cartão de acompanhamento da criança. Todas as informações complementares já foram inseridas e o profissional pode continuar com o registro do atendimento.

Figura 6.73 – Sem campos adicionais da Puericultura

Fonte: SAS/MS.

 Alguns exames requerem o registro de dados específicos dos resultados. Estes resultados são utilizados em outras seções do PEC, principalmente no acompanhamento de crianças com suspeita da Síndrome Neurológica por Zika/Microcefalia. São eles:

  • 0211070270 - Potencial evocado auditivo p/ triagem auditiva
  • 0211070149 - Emissoes otoacusticas evocadas p/ triagem auditiva/CDS - Teste da orelhinha (EOA)
  • 0205020178 - Ultra-sonografia transfontanela;
  • 0206010079 - Tomografia computadorizada do crânio;
  • 207010064 - Ressonância magnética de crânio;
  • 0211060100 - Fundoscopia
  • CDS - Teste do Reflexo Vermelho (TRV)

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Fonte: SAS/MS.

O registro de resultados de exames específicos de imagem não são exclusivos para o acompanhamento da criança com suspeita da Síndrome Neurológica por Zika/Microcefalia. Desta forma estes resultados também devem ser registrados para quaisquer outras situações independente de faixa etária ou sexo.

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Fonte: SAS/MS.

Todas estas informações compõem o cartão de acompanhamento da criança que veremos nos próximos tópicos.

6.5.3.2 Acompanhamento da Puericultura

O Cartão minimizado apresenta informações sobre a situação vacinal, tipo de aleitamento materno, estado nutricional, data da última consulta de puericultura e o profissional que realizou a última consulta como mostra a imagem abaixo.

Figura 6.74 – Cartão do Acompanhamento da Puericultura

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Fonte: SAS/MS.

Clicando em cima do Cartão é possível verificar o conjunto de informações completas relacionadas ao acompanhamento do crescimento da criança. Existem três blocos de informações principais, sendo eles: “Pré-natal, parto e nascimento”, “Medições da criança” e “Lista de problemas/condições ativas”.

6.5.3.2.1 – Pré-natal, parto e nascimento

O bloco Pré-natal, parto e nascimento oferta aos profissionais informações importantes relacionadas ao pré-natal, parto e nascimento da criança como o tipo de gravidez, o tipo de parto, a idade gestacional de nascimento e as notas Apgar no 1º, 5º e 10º minutos como mostra a imagem abaixo:

Figura 6.75 – Bloco de Pré-natal, parto e nascimento do acompanhamento

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Fonte: SAS/MS.

6.5.3.2.2 – Medições da criança

Abaixo, o bloco Medições da criança apresenta os dados de medições realizadas durante as consultas. Estão representadas em forma de tabela e gráficos. A tabela mostra os dados da data da consulta, a idade da criança naquela data, o peso, estatura, perímetro cefálico e o índice de massa corporal (IMC) calculado para aquela data.

Figura 6.76 – Medições da criança para Acompanhamento da Puericultura

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Fonte: SAS/MS.

As outras abas trazem os gráficos montados pelo sistema a partir dos dados registrados durante as consultas e mostrados na tabela anterior. Estão disponíveis os gráficos de peso por idade, estatura por idade e perímetro cefálico por idade. Os dados são agrupados nas faixas etárias 0 a 2 anos e de 2 a 5 anos de idade. Foram utilizados como base os padrões utilizados pela Caderneta de Saúde da Criança do ano de 2013 nas versões “Menina” e “Menino”. Da mesma forma que a caderneta da criança, é possível navegar entre o tipos de gráficos e entre as faixas etárias.

Figura 6.77 – Gráfico de Peso por idade

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Fonte: SAS/MS.

Figura 6.78 – Gráfico de Estatura por idade

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Fonte: SAS/MS.

Figura 6.79 – Gráfico de Perímetro Cefálico por Idade

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Fonte: SAS/MS.

6.5.3.2.3 – Lista de problemas/condições ativas

O último bloco do acompanhamento da criança é a Lista de problemas/condições ativas que disponibiliza as condições que estão com status “Ativo” na seção  Problemas/Condições e Alergias, informando qual o problema e a idade de início do problema como vemos a seguir.

Figura 6.80 – Bloco de Lista de problemas do Acompanhamento da Puericultura

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Fonte: SAS/MS.


[1] O Catálogo de Materiais (CATMAT) do Sistema Integrado de Administração  de Serviços Gerais (SIASG) do Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão (MPOG) é um sistema informatizado que permite a catalogação dos materiais destinados às atividades fins e meios da Administração Pública. O principal objetivo do CATMAT é estabelecer e manter uma linguagem única e padronizada para identificação, codificação e descrição de materiais a serem adquiridos pelo Governo Federal. O  Ministério da Saúde (UC/MS) é responsável pela manutenção das classes referentes a produtos de saúde e medicamentos.