CAPÍTULO INTRODUTÓRIO - Base Conceitual do Sistema

1. Estratégia e-SUS Atenção Básica

2. Política de Controle de Versão do Sistema e-SUS AB

3. Cadastro da Atenção Básica

3.1 Individualização e Identificação dos Registros

3.2 Utilizando o Cadastro do Cidadão

3.3 Interoperabilidade com o CadSUS

4. Fluxo do Cidadão no Sistema e-SUS AB

5. Modelo conceitual do Prontuário Eletrônico do Cidadão

5.1 Registro Clínico Orientado por Problemas

5.1.1 Base de Dados

5.1.2 Lista de Problemas

5.1.3 Evolução SOAP

5.1.4 Folha de Acompanhamento

5.2 Classificação Internacional de Atenção Primária (CIAP)

5.3 Racionalidade em saúde

6. Termo de Uso e Condições Gerais

7. Referências Bibliográficas

Neste capítulo, abordaremos, de forma resumida, os conceitos básicos que orientam o Sistema e-SUS Atenção Básica (e-SUS AB) e o funcionamento das ferramentas do sistema.

1. Estratégia e-SUS Atenção Básica

O e-SUS AB é uma estratégia do Departamento de Atenção Básica (DAB) para reestruturar as informações da Atenção Básica (AB) em nível nacional. Esta ação está alinhada com a proposta mais geral de reestruturação dos Sistemas de Informação em Saúde do Ministério da Saúde, entendendo que a qualificação da gestão da informação é fundamental para ampliar a qualidade no atendimento à população.

A Estratégia e-SUS AB faz referência ao processo de informatização qualificada do  Sistema ùnico de Saúde (SUS) em busca de um SUS eletrônico (e-SUS) e tem como objetivo concretizar um novo modelo de gestão de informação que apoie os municípios e os serviços de saúde na gestão efetiva da AB e na qualificação do cuidado dos usuários.

Esse modelo nacional de gestão da informação na AB é definido a partir de diretrizes e requisitos essenciais que orientam e organizam o processo de reestruturação desse sistema de informação instituindo-se o Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica (SISAB) pela Portaria GM/MS Nº 1.412, de 10 de julho de 2013, e a Estratégia e-SUS AB para sua operacionalização. A Estratégia e-SUS AB preconiza:

  • Individualizar o registro: registro individualizado das informações em saúde, para o acompanhamento dos atendimentos aos cidadãos;
  • Integrar a informação: integração dos diversos sistemas de informação oficiais existentes na AB, a partir do modelo de informação;
  • Reduzir o retrabalho na coleta de dados: reduzir a necessidade de registrar informações similares em mais de um instrumento (fichas/sistemas) ao mesmo tempo;
  • Informatizar as unidades: desenvolvimento de soluções tecnológicas que contemplem os processos de trabalho da AB, com recomendações de boas práticas e o estímulo à informatização dos serviços de saúde;
  • Gestão do cuidado: introdução de novas tecnologias para otimizar o trabalho dos profissionais na perspectiva de fazer gestão do cuidado
  • Coordenação do cuidado: a qualificação do uso da informação na gestão e no cuidado em saúde na perspectiva de integração dos serviços de saúde.

A estratégia é composta por dois sistemas:

  • SISAB, sistema de informação nacional que  passa a ser o sistema de informação vigente para fins de financiamento e de adesão aos programas e estratégias da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), e
  • Sistema e-SUS AB, composto por dois softwares para coleta dos dados:
  • Sistema com Coleta de Dados Simplificada (CDS), sistema de transição/contingência, que apoia o processo de coleta de dados por meio de fichas e um sistema de digitação;
  • Sistema com Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC), sistema com prontuário eletrônico (objeto deste manual), que tem como principal objetivo apoiar o processo de informatização das UBS.

 NOTA: Para conhecer os conceitos e orientações de preenchimento das fichas, consulte o Manual do Sistema com Coleta de Dados Simplificada . Sobre o sistema de digitação acesse o Capítulo 07 deste manual.

Durante o texto, os softwares do Sistema e-SUS AB também são referidos como Sistema com CDS e Sistema com PEC, respectivamente, ou ainda, simplesmente, CDS e PEC.

 NOTA: Para mais informações sobre legislação, documentos e materiais de apoio sobre a Estratégia e-SUS AB, acesse a página do e-SUS AB por meio do endereço eletrônico http://dab.saude.gov.br/ portaldab/esus.php

2. Política de Controle de Versão do Sistema e-SUS AB

O desenvolvimento do Sistema e-SUS AB, considerando todos os softwares e aplicativos, está organizado em versões. A Política de Controle de Versões do Sistema e-SUS AB, conforme ilustra a Figura 1, utiliza um esquema clássico de versionamento de sistemas (major.minor.revision), alinhando-se ao tipo de implementação incluída no sistema, considerando três tipos de alterações como seguem:

  1. o primeiro dígito para indicar novas funcionalidades (N);
  2. o segundo dígito para indicar manutenção evolutiva (E); e
  3. o último dígito para indicar apenas manutenção corretiva do sistema (C).

 

Figura 1 – Política de Controle de Versões do Sistema e-SUS AB

Versionamento-e-SUS_AB.png

Fonte: SAS/MS.

Essas regras de versionamento permitem que os administradores do sistema nos municípios entendam melhor qual é o tipo de impacto que a substituição de uma versão do sistema poderá trazer aos seus usuários. O que se espera é que, ao passo de estar ciente do lançamento de uma versão, o gestor, em conjunto com o administrador do sistema, proceda da seguinte forma em relação à atualização do sistema em uso no município:

  • Novas Funcionalidades (N): avaliar as novas funcionalidades e substituir o sistema considerando as necessidades de requalificação dos profissionais que estão utilizando o sistema, em especial os que podem fazer uso das novas funcionalidades;
  • Manutenção Evolutiva (E): avaliar as alterações, substituir o sistema quando possível e alertar os profissionais das  melhorias no sistema;
  • Manutenções Corretivas (C): proceder com a atualização o mais breve possível, com vistas a manter o sistema seguro e com correções de pequenas falhas de desenvolvimento do sistema ou de alguma biblioteca;

Considerando esta política de controle de versão, para identificar uma versão do Sistema e-SUS AB, em especial para identificar alguma funcionalidade do sistema, será possível fazê-lo usando apenas o primeiro e o segundo dígito, por exemplo, Sistema e-SUS AB versão 2.2. O último dígito pode ser omitido, pois não identifica nenhuma funcionalidade, sendo útil quando for necessário identificar alguma versão específica do sistema, em geral em produção, por exemplo, para identificar uma versão do sistema em uma solicitação de suporte técnico.

3. Cadastro da Atenção Básica

3.1 Individualização e Identificação dos Registros

CartaoSUS.png

O Prontuário Eletrônico do Cidadão e a Coleta de Dados Simplificada do e-SUS AB são utilizados de forma complementar nos cenários possíveis de informatização das Unidades Básicas de Saúde (UBS) nos municípios e no distrito federal. Ambas as ferramentas possibilitam a identificação do registro dos atendimentos por meio do Cartão Nacional de Saúde (CNS), promovendo efetiva coordenação e gestão do cuidado do cidadão, além da possibilidade de compartilhamento de informações com outros serviços de saúde.

Considerando o princípio doutrinário da universalidade no SUS, se o cidadão não tiver um CNS, ele DEVE ser atendido e poderá ser utilizado o registro no CDS ou PEC. Entretanto, este registro do atendimento vira um dado individualizado e não identificado, portanto, apenas comporá o consolidado de ações desenvolvidas pela equipe. Em relação ao cadastro, é possível marcar a opção “Não possui CNS” e acompanhá-lo normalmente.

3.2 Utilizando o Cadastro do Cidadão

O e-SUS AB apresenta aos profissionais das equipes de Atenção Básica um grande módulo de cadastro de cidadãos, o qual se subdivide em dois módulos distintos: Cadastro do Cidadão e Cadastro do Território. O primeiro é realizado por meio do PEC nas UBS e o seu principal objetivo é realizar o cadastramento dos usuários do serviço, mesmo que não façam parte do seu território. Trata-se de um cadastro mais simplificado, apenas com informações individuais, com possibilidade de interoperabilidade com a base nacional do CNS. Já o segundo é realizado por meio da Coleta de Dados Simplificada (CDS), a partir das fichas de Cadastro Individual e de Cadastro Domiciliar e Territorial, utilizados pelo Agente Comunitário de Saúde (ACS) para cadastrar os residentes em suas microáreas. Este cadastro é mais extenso e contém informações-chave sobre a população sob responsabilidade da equipe de saúde. Abordaremos o CDS com mais profundidade no Capítulo 7.

 NOTA: A consulta na base nacional do CNS depende de conexão de internet disponível na UBS.

Apesar de se tratar de duas formas de cadastrar, os dados de ambas estão disponíveis para que a equipe de saúde possa obter informações de seus usuários da forma mais integrada possível. Uma vez cadastrado pela equipe, usando as fichas, e tenha sido digitado por meio do Sistema com CDS, se estiver  utilizando o Sistema com PEC, as informações de cadastro já estarão disponíveis na base local para acesso, por meio  do módulo “Cidadão”.

Ao contrário, caso o usuário seja cadastrado no módulo “Cidadão” do Sistema com PEC e, posteriormente, venha a ser cadastrado pelo ACS usando as fichas de cadastro da AB, ao digitar o cadastro no Sistema com CDS, se houver registro do cidadão identificado pelo CNS, no primeiro cadastro, os dados de identificação do cidadão serão aproveitados.

3.3 Interoperabilidade com o CadSUS

A partir da normatização dos padrões de interoperabilidade, por meio da Portaria GM/MS 2.073, de 31 de agosto de 2011, que regulamenta o uso de padrões de interoperabilidade e informação em saúde para sistemas de informação em saúde no âmbito do S, nos níveis Municipal, Distrital, Estadual e Federal, e para os sistemas privados e do setor de saúde suplementar. O Ministério da Saúde vem desenvolvendo, com o apoio do Departamento de Informática do SUS (DataSUS), uma série de ações com vistas a ampliar a interoperabilidade entre os diversos sistemas de apoio à assistência à saúde.

Em especial, sobre o processo de interoperabilidade de cadastro do cidadão, organizado pelo Sistema Cartão Nacional de Saúde, e conforme definido no Catálogo de Padrões de Interoperabilidade de Informações de Sistemas de Saúde (CPIISS), temos as especificações dos perfis IHE PIX e PDQ:

  • PIX - Patient Identifier Cross-referencing HL7 V3 (PIXV3) - possibilita que múltiplas aplicações distribuídas possam correlacionar informações sobre um único paciente, a partir de fontes que conhecem este paciente por diferentes identificadores;

  • PDQ - Patient Demographics Query HL7 V3 (PDQV3) - possibilita que múltiplas aplicações distribuídas consultem os dados demográficos de pessoas armazenados num servidor central (no caso Brasileiro, o servidor do Cadastro Nacional de Usuários de SUS), a partir de um conjunto de dados demográficos pré-definidos.

As especificações dos perfis IHE PIX e PDQ para interoperabilidade de cadastro, já constam no barramento do Cartão Nacional de Saúde, disponibilizados pelo DataSUS, e já estão integrados ao Sistema e-SUS AB.

4. Fluxo do Cidadão no Sistema e-SUS AB

As ferramentas do Sistema e-SUS AB desenvolvidas para organizar o fluxo do cidadão no sistema, como a Lista de Atendimento e a Agenda, tiveram como base conceitual o Caderno de Atenção Básica (CAB) nº 28 - Volume I, o qual define o processo de Acolhimento à Demanda Espontânea, observando as possíveis variações desse fluxo, a partir da necessidade de atendimento do cidadão, bem como, quando este já tem uma consulta agendada ou busca por algum serviço específico dentro da UBS.

O fluxograma, como mostrado na figura a seguir, busca representar um padrão de fluxo dos usuários nas UBS, partindo do pressuposto de que a recepção é o primeiro contato e de que, havendo situações imprevistas cuja avaliação e definição de oferta(s) precisa(s) de cuidado não seja(m) possível(is) na recepção, deve haver um espaço adequado para escuta, análise, definição de oferta de cuidado com base na necessidade de saúde e, em alguns casos, intervenções. Em boa parte dos serviços, esse espaço é uma sala de acolhimento (lugar especificamente tomado com essa função, mas que deve ser visto como um dos momentos e espaços de acolhimento, sem exclusividade, pois há – ou pode haver – acolhimento antes e depois, com ou sem uma sala específica).

Figura 3 - Usuário chega à UBS

Fonte: CAB 28, Volume I, pág 28

Como todo padrão, este, ainda que se aplique a grande número de situações, não pode ser tomado em caráter absoluto, sob pena de gerar problemas decorrentes da falta de mediação e ajuste entre um padrão recomendado e uma realidade com características singulares. O mais importante, nesse desenho, não é a definição da ordem e do local onde cada ação deve ser realizada, mas a lógica dele, que, sinteticamente, supõe:

1) Que usuários com atividades agendadas (consultas, por exemplo) ou da rotina da unidade (vacina, por exemplo) devem ser recebidos e devidamente direcionados, evitando esperas desnecessárias com potencial de confusão na recepção;

2) Que situações imprevistas são inerentes à vida e, nesses casos, requerem certa organização da unidade e do processo de trabalho da equipe, tanto para compreendê-las quanto para intervir sobre elas;

3) Que os trabalhadores encarregados de escutar demandas que surgem espontaneamente (sem agendamento prévio) devem ter: capacidade de analisá-las (identificando riscos e analisando vulnerabilidade), clareza das ofertas de cuidado existentes na UBS, possibilidade de diálogo com outros colegas, algum grau de resolutividade e respaldo para acionar as ofertas de cuidado em tempos e modos que considerem a necessidade dos usuários.

Figura 4 - Usuário precisa de atendimento diferente do específico de rotina da UBS

Fonte: CAB 28, Volume I, pág 28

Outro aspecto importante que merece ser destacado é que, em algumas situações, a própria pessoa que realiza a Escuta Inicial pode ser a responsável por realizar intervenções (em maior ou menor grau). Por exemplo, se um usuário apresenta dispneia moderada, a acomodação dele e a colocação de uma máscara de oxigênio podem ser feita até que o médico o avalie. Se uma usuária refere atraso menstrual ou tosse (sem sinais de gravidade) há seis semanas e, se a escuta e avaliação está sendo realizada por um enfermeiro, já se pode avaliar a possibilidade de solicitação de teste de gravidez e exame de escarro, respectivamente, considerando os protocolos locais ou aqueles recomendados pelo Ministério da Saúde. Ou, ainda, se uma criança de quatro anos apresenta diarreia leve sem qualquer sinal de risco, o enfermeiro, imediatamente após a escuta, pode oferecer sais para reidratação oral e orientar os pais sobre cuidados e sinais de risco, inclusive, solicitando o ACSa visitar a família, se necessário (a depender da avaliação de vulnerabilidade psicossocial).

Em todos esses casos, fica evidente a preocupação de não burocratizar o acolhimento e o fluxo do usuário na unidade, bem como de ampliar a resolutividade e a capacidade de cuidado da equipe. Lembrando que, na atenção básica, os usuários geralmente são conhecidos ou estão próximos (por morarem perto ou serem adstritos à UBS) e que o efetivo trabalho em equipe (multi e transdisciplinar) produz relações solidárias e complementares entre os profissionais (enriquecendo-os individualmente e ao conjunto da equipe), gerando, assim, mais segurança e proteção para os usuários.

No que se refere à definição de intervenções, segundo a estratificação da necessidade do usuário (mediante avaliação de risco e vulnerabilidade), em “não agudo” (intervenções programadas) e “agudo” (atendimento imediato, prioritário ou no dia), o que se pretende é que a necessidade do usuário seja estruturante do tipo e do tempo das intervenções, materializando, aqui, o princípio da equidade. Mais uma vez, o fluxograma proposto deve ser contextualizado, pois, se há um usuário cuja necessidade requer agendamento de consulta em até uma semana e se há disponibilidade no dia (pelo número de faltosos, por exemplo), pode-se aproveitar para atendê- lo (facilitando a vida dele, otimizando as ofertas existentes e fortalecendo potencialmente o seu vínculo com a equipe). No item que trata da “avaliação de risco e vulnerabilidade” no CAB 28 do Volume 1, bem como no volume 2, esse tema é abordado de forma mais detalhada.

Em síntese, o fluxograma definido no CAB 28, mostrado nas figuras 3 e 4,  deve ser tomado como uma oferta, um ponto de partida possível, uma estratégia de visualização e organização do trabalho coletivo na UBS, devendo, sempre que necessário, ser adaptado, enriquecido, testado e ajustado, considerando a singularidade de cada lugar, de modo a facilitar o acesso, a escuta inicial qualificada e o atendimento a necessidades de saúde com equidade, assumindo a perspectiva usuário-centrada como um posicionamento ético-político, que tem implicações organizativas e no processo de trabalho das equipes.

 NOTA: para mais informações sobre fluxo de acolhimento à demanda espontânea, consulte o Caderno de Atenção Básica (CAB) nº 28, Volume I, por meio do endereço: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/acolhimento_demanda_espontanea.pdf , e Volume II, por meio do endereço: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/acolhimento_demanda_espontanea_queixas_comuns.pdf 

5. Modelo conceitual do Prontuário Eletrônico do Cidadão

O registro da prática clínica na Atenção Básica, bem como sua organização no processo do cuidar, têm especificidades oriundas dos atributos essenciais da Atenção Primária à Saúde e da própria Estratégia de Saúde da Família, a saber:

  • Atenção à saúde no primeiro contato: implica acessibilidade e utilização dos serviços de saúde pelos usuários a cada novo problema ou a cada novo episódio de um mesmo problema;

  • Longitudinalidade: implica a existência de uma fonte regular de atenção à saúde e seu uso ao longo do tempo, independente da presença de problemas específicos relacionados à saúde ou do tipo de problema;

  • Integralidade: tomando uma das dimensões da integralidade, implica na abordagem de um cuidado integral ao indivíduo e sua família, relacionada a um valor a ser sustentado e defendido nas práticas dos profissionais de saúde, tanto pela resolutividade da atenção quanto pela articulação da equipe para uma atenção multiprofissional, valorizando a composição dos saberes de cada membro da equipe;

  • Coordenação do cuidado: implica na articulação entre os diversos serviços e ações de saúde, de forma que estejam sincronizados e voltados ao alcance de um objetivo comum, independentemente do local onde sejam prestados, tendo a equipe de atenção básica a responsabilidade de atuar como centros de comunicação entre os serviços de atenção secundária,  terciária,  de apoio diagnóstico e terapêutico, como definido pelas Redes de Atenção à Saúde.

As equipes de Atenção Básica devem estar atentas a esses atributos, incorporando novas formas de organização e registro em seu processo de trabalho cotidiano, a fim de prover cuidado efetivamente centrado nas pessoas, nas famílias e nas comunidades de seu território, remetendo ainda aos atributos complementares da Atenção Primária à Saúde (APS), sobre a orientação familiar, a competência cultural e a orientação comunitária do processo de cuidar.

A prática clínica, de acordo com modelo referido para a atenção básica, pode ser entendida, portanto, dentro de um conjunto integrado e articulado de atividades e ações que visam promover uma atenção integral à saúde, a saber:

  • Gestão do Processo Clínico Individual: organização de dados e informações clínicas que permitem ter um conhecimento razoável, e a cada momento, da situação de saúde de cada pessoa adscrita. Inclui a abordagem clínica individual e a consulta em si, seja na UBS ou no domicílio do cidadão;

  • Gestão do Processo Familiar: entende a família como um sistema complexo e aberto, e aplica conhecimentos e métodos de análise da sua estrutura e dinâmica, identificando sua história e ciclo de vida, recursos e problemas. Inclui a abordagem familiar;

  • Gestão da Prática Clínica: diz respeito à organização em equipe dos cuidados às pessoas, famílias e comunidades do território.

Tendo esses conceitos como norteadores, o modelo de Registro Clínico Orientado por Problemas (RCOP), em conjunto com a Classificação Internacional de Atenção Primária (CIAP), tem um potencial amplamente reconhecido a partir da capacidade de organizar e padronizar a informação, buscando  garantir a continuidade e a longitudinalidade do cuidado, auxiliando na comunicação e tomada de decisão, em equipe, e permitindo um arquivo de dados-base das pessoas e famílias em acompanhamento, fornecendo eventualmente também dados para investigação científica ou prova para diligências legais (RAMOS, 2008; WONCA, GUSSO, 2009).

5.1 Registro Clínico Orientado por Problemas

O modelo de Registro Clínico Orientado por Problemas (RCOP) foi o modelo adotado pelo Sistema e-SUS AB para estruturação da funcionalidade de Prontuário Eletrônico do Cidadão. Este modelo, idealizado por Laurence Weed na década de 1960 como Registro Médico Orientado por Problemas (RMOP), por meio dos trabalhos "Medical records that guide and teach" e "Medical records, medical education and patient care", os quais ajudaram na sistematização e consolidação dos conceitos de lista de problemas e do próprio conceito de prontuário orientado por problemas, trazendo como uma das principais ferramentas o método SOAP (subjetivo, objetivo, avaliação e plano) para registro das notas de evolução clínica. Este modelo também é conhecido por História clínica orientada ao problema (HCOP), ou ainda, mais recente, por Registro de Saúde Orientado por Problemas (ReSOAP).

O modelo RCOP traz como elemento central da forma de registro do cuidado, o método SOAP, como veremos detalhadamente mais adiante. Ao longo do tempo, cada registro irá compor a história clínica do cidadão, esta por sua vez, organizada por problema. Logo, neste ponto é válido discutir o que exatamente estamos conceituando como problema.

Para Weed (1966): “Problema é tudo aquilo que requer um diagnóstico, que envolve algum tipo de manejo ou cuidado, ou que interfira na qualidade de vida do cidadão, de acordo com a percepção dele”. Para Rakel (1995), quem adaptou o modelo para a medicina de família e comunidade, considera que: “É um problema qualquer item fisiológico, patológico, psicológico ou social, que seja de interesse para o médico ou para o paciente”.

Trazendo o conceito para uma abordagem multiprofissional, característica essencial da APS, podemos conceituar como: “Problema é tudo aquilo que requer ou pode requerer uma ação da equipe de saúde e, em consequência, motivará um plano de intervenção.”. Podemos ainda subjetivar o “problema”, considerando outras condições de saúde que requer ações da equipe de saúde, como a atenção ao pré-natal ou o acompanhamento do desenvolvimento da criança.

O modelo RCOP é composto por quatro componentes, a saber:

  • Base de Dados
  • Lista de Problemas (Folha de Rosto)
  • Evolução (utilizando o método SOAP)
  • Folha de Acompanhamento (Fichas de resumo e fluxograma)

        A seguir cada componente será detalhado em relação ao que foi proposto no modelo RCOP, e ao mesmo tempo confrontando com a implementação do Sistema e-SUS AB, dada as diferenças na implementação, a partir das potencialidades do processo de informatização.

5.1.1 Base de Dados

A base de dados é composta pelos dados da primeira consulta ao cidadão, o que de modo geral inclui: Identificação, Antecedentes pessoais, Antecedentes familiares, Exames clínicos e os fatores de risco. Ao longo do tempo os dados devem ser atualizados a fim de ter a situação geral do paciente mapeada.

No Sistema e-SUS AB, o componente da base de dados, principalmente considerando o processo de informatização deste componente, não se traduziu em uma única funcionalidade como os outros três componentes, pois de certa forma cada bloco tem um fluxo de alimentação e consumo da informação distinto.

O bloco de identificação, tem pelo menos duas fontes de informação, uma que se dá pelo Cadastro da Atenção Básica, realizado prioritariamente pelos Agentes Comunitários de Saúde. A outra fonte de informação é um bloco de informações mais administrativo que dialoga essencialmente com a necessidade de identificar corretamente e univocamente o indivíduo.

O bloco de Antecedentes, tanto os pessoais como os familiares, podem ser compostos por uma quantidade razoável de informação. Ainda, dialogando com a cultura do processo de anamnese tradicional, que destaca o bloco de antecedentes, se visualizou a necessidade de criar um bloco separado em uma funcionalidade chamada antecedentes, o qual inclui:

  • Informações do Pré-natal, parto e nascimento do cidadão;
  • Informações gerais, como: Cirurgias, Internações e outras Observações, registrando alguns possíveis fatores de risco;
  • Antecedentes pessoais, os quais são integrados à lista de problemas, entendendo estes como problemas resolvidos (ver Lista de problemas);
  • Antecedentes familiares;
  • Antecedentes obstétricos:
  • bloco de dados gerais;
  • Antecedentes obstétricos pessoais, também integrado a lista de problemas;
  • Antecedentes obstétricos familiares

O bloco de Exames clínicos está integrado ao registro do SOAP, e são monitorados, quando necessário, pelas folhas de acompanhamento, vinculados a problemas ativos.

5.1.2 Lista de Problemas

A lista de problemas foi um dos pontos importantes, do modelo idealizado por Laurence Weed. Este componente trouxe a idéia de antepor o prontuário clínico com uma folha de rosto, listando os problemas de saúde do paciente. A lista era composta pelos problemas crônicos de saúde, chamados de Problemas Ativos (que requerem ação terapêutica contínua) e os Inativos ou Resolvidos (que não requerem ações terapêuticas imediatas).

No Sistema e-SUS AB este componente se traduz em duas funcionalidades complementares, uma que compõem a folha de rosto do prontuário, porém que não se limita a apenas a lista de problemas. E outra funcionalidade para visualizar e gerenciar a lista de problemas de forma separada.

Na organização da lista de problemas usamos o modelo proposto por Roman (2009), que acrescentou um subtipo dos problemas inativos, classificando estes problemas como latente, quando estes estão resolvidos, porém ainda podem ter influência negativa na saúde do indivíduo. Os problemas latentes são os problemas pendentes que colocam em risco o paciente, não exigem manejo, mas, sim, vigilância: ex-fumante; familiares portadores de câncer de mama ou DCV; revascularização cardíaca, entre outras. Esta organização resultou portanto em duas listas, uma lista de problemas principal, composta por problemas ativos ou latentes, e outra lista com os problemas resolvidos.

A folha de rosto, aproveitando as potencialidades do processo de informatização, trouxe uma composição de blocos de informação, similar a um sumário clínico do cidadão, estendendo a ideia original da lista de problemas principal com o bloco de últimos contatos, a lista de alergias e reações adversas e a lista de medicamentos ativos (em uso).

5.1.3 Evolução SOAP

O método SOAP, usado para organizar as notas de evolução no atendimento ao cidadão, é uma forma prática e padronizada de registro, organizada em quatro itens seqüenciais titulados pela primeira letra de cada item, resumidamente como segue:

  • S (subjetivo), onde é registrado o que é o relato do paciente, se possível da forma como foi referido.
  • O (objetivo), anotam-se os achados da observação do profissional de saúde, do exame físico e dos exames laboratoriais.
  • A (avaliação) é o juízo que o profissional de saúde estabelece à luz das queixas, dos achados e do raciocínio clínico. É o espaço das especulações, inferências e conclusões.

  • P (plano) é o item em que é anotada a conduta, seja solicitando exames, recomendando medicamento ou aconselhamento.

Cada um desses itens desenvolve o problema contido e indexado na lista de problema, estabelecendo um vínculo que facilita a localização, nas várias vezes em que um problema é conduzido.

Diferente do modelo original, conforme estruturado por Roman (2009), o Sistema e-SUS AB estrutura o registro do atendimento utilizando apenas o SOAP. Nos quadros Subjetivo e Avaliação do sistema, cada problema tratado é codificado em uma lista de itens, permitindo um registro integrado sobre a situação de saúde do cidadão. Essa estratégia reduz a quantidade de informação registrada, estimulando a notificação de todos os problemas tratados, dada a simplificação.

5.1.4 Folha de Acompanhamento

A avaliação da evolução de determinada situação ou sintoma, especialmente em situações crônicas, pode ser anotada sob forma de fluxograma, planilha ou das chamadas "fichas de programas". Nesses documentos, pode-se incluir dados como a frequência da sintomatologia, a evolução da medicação, a evolução dos exames complementares e outros dados de interesse.

No Sistema e-SUS AB, a funcionalidade de Acompanhamento, contempla esse último componente do RCOP, permitindo que os profissionais de saúde, a partir dos itens monitorados pela lista de problemas/condições sejam monitorados de forma mais organizada.

5.2 Classificação Internacional de Atenção Primária (CIAP)

O sistema de Classificação Internacional de Atenção Primária - Segunda Edição (CIAP2), adotada pelo Brasil, é uma ferramenta adequada à Atenção Básica (AB) que permite classificar questões relacionadas às pessoas e não as doenças. Permite classificar não só os problemas diagnosticados pelos profissionais de saúde, mas os motivos da consulta e as respostas propostas pela equipe seguindo o método SOAP, como visto na seção anterior. Essa classificação pode ser utilizado por todos os profissionais de saúde.

A CIAP2 evidencia os motivos de procura do cidadão (sofrimento ou enfermidade) ao serviço de saúde, mesmo que não sejam doenças objetivamente evidenciadas por qualquer tipo de exame (clínico, sangue ou imagem). Permite conhecer melhor a demanda dos pacientes. Potencializa a prevenção quaternária como concebida por Marc Jamouille, visando evitar intervenções inadequadas. Permite qualificar a prática profissional, potencializando o planejamento das ações nas unidades de saúde, como também na programação das atividades de educação permanente. Favorece que o cuidado ao paciente seja assumido de forma multiprofissional pela equipe de saúde.

A CIAP2 baseia-se em uma estrutura simples, fundada em dois eixos (ver Figura 5): 17 capítulos em um deles, com um código alfa cada, e sete componentes idênticos no outro, com rubricas numeradas com códigos de dois dígitos, como por exemplo, capítulo dos olhos, músculo-esquelético, circulatório, etc; além de incluir um capítulo geral e outro de problemas sociais.

Figura 5 - Estrutura da CIAP

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 Fonte: CIAP2, 2008

Dentre as aplicações da CIAP2, as mais importantes consistem em descrever episódios de cuidados e em informatizar os prontuários dos pacientes. Essas duas funções encontram-se intimamente ligadas e têm por base a CIAP2, enquanto princípio classificador de dados obtidos na prática da medicina de família e comunidade, e da atenção primária.

Entendendo a CIAP2 como um sistema de classificação, o modelo de registro, conforme podemos ver no diagrama da Figura 6, inicia pelo problema percebido pelo cidadão e o seu sentimento sobre a necessidade de cuidado, logo, ao acessar o serviço de saúde, devem ser registrados o motivo da consulta, referido pelo cidadão, o problema de saúde detectado pelo profissional e a intervenção/procedimentos de cuidado, iniciando um episódio de cuidado.

Figura 6 – Uso da CIAP2 no registro do atendimento

Fonte: CIAP2, 2008.

Para fazer melhor uso da informação, a definição abaixo nos auxilia a entender o conceito de episódio de cuidado, caracterizado pelo registro desses três elementos da consulta:

“Os motivos da consulta, os problemas de saúde/diagnósticos, e os procedimentos para o cuidado/intervenções são a base de um episódio de cuidados, constituído por uma ou mais consultas incluindo as alterações ao longo do tempo. Por conseguinte, um episódio de cuidados refere-se a todo tipo de atenção prestada a determinado indivíduo que apresente um problema de saúde ou uma doença. Quando esses episódios são introduzidos no processo informatizado de um paciente com base na CIAP2, é possível avaliar a necessidade de cuidados de saúde, a abrangência, o grau de integração, de acessibilidade e responsabilidade.” (CIAP2, 2008)

Ao fazer a associação do registro via SOAP a uma classificação adequada ao processo de trabalho das equipes de Atenção Básica, o sistema potencializa o uso da informação de registro do atendimento a médio e a longo prazo, possibilitando melhor avaliação da situação de saúde da população no território e ampliando a capacidade do sistema de produzir conhecimento novo e estruturado. Observando este modelo aplicado ao Sistema e-SUS AB, temos:

  • Motivo da consulta: registrado no bloco Subjetivo do SOAP, o motivo de consulta reflete a perspectiva da pessoa sobre o que está acontecendo com ela. O profissional de saúde deve codificá-la exatamente como o paciente se expressa, sem fazer qualquer juízo de valor quanto à veracidade e/ou exatidão do mesmo. Se o paciente apresentar mais de uma razão para a consulta, essas múltiplas razões devem ser codificadas também. O PEC permite que sejam registrados mais de um motivo da consulta.

  • Problema de saúde: registrado no bloco Avaliação do SOAP, o problema de saúde, detectado ou avaliado,  é o item principal de um episódio de cuidado, podendo ser classificado de acordo com o estágio em que se encontra a gravidade do problema e o grau de certeza que se pode ter sobre o diagnóstico.

  • Intervenção/Procedimento de cuidado: registrado no bloco Plano do SOAP, a intervenção consiste no plano de ação proposto de acordo com o motivo da consulta e avaliação realizados pelo profissional. Associa-se o código alfa do capítulo relacionado ao procedimento (em outras palavras, a “LETRA” do capítulo que se relaciona a esse procedimento).

 NOTA: para mais informações sobre como utilizar a CIAP 2, acesse o material disponível sobre esse tema no site da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, por meio do link: http://www.sbmfc.org.br/default.asp?paginaId=72 .

5.3 Racionalidade em saúde

Com base no termo Racionalidades Médicas, que é todo o sistema médico complexo construído sobre seis dimensões: morfologia humana, dinâmica vital, doutrina médica (o que é estar doente ou ter saúde), sistema diagnóstico, cosmologia e sistema terapêutico, o termo Racionalidade em Saúde propõe uma ampliação desse conceito para uma abordagem multiprofissional de cuidado em saúde incluindo as práticas tradicionais/ populares, ancestrais e ou alternativas. 

 NOTA: para mais informações consulte a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS, por meio do endereço: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_nacional_praticas_integrativas_complementares_2ed.pdf 

6. Termo de Uso e Condições Gerais

O Termo de Uso e Condições Gerais do Sistema e-SUS AB, é um termo de aceitação obrigatória. Este tem como principal objetivo, esclarecer os direitos e obrigações entre usuário e fornecedor do software, além de, esclarecer alguns pontos importantes sobre a responsabilidade do profissional de saúde em relação a privacidade do cidadão. O texto do termo disponível no sistema está descrito a seguir:


“Este documento busca esclarecer os direitos e obrigações do fornecedor e do usuário do Sistema e-SUS Atenção Básica (e-SUS AB), bem como as condições da correta utilização do referido sistema.

Ao utilizar o e-SUS AB você se torna um USUÁRIO, e isso implica a aceitação plena e sem reserva de todos os itens do presente TERMO.

SISTEMA e-SUS AB

O Sistema e-SUS AB é um software público e gratuito, portanto não é permitido qualquer tipo de cobrança pela aquisição ou pelo seu uso. Seu fornecimento é feito pelo Ministério da Saúde sob responsabilidade do Departamento de Atenção Básica (DAB), da Secretaria de Atenção à Saúde (SAS), por meio do Portal do DAB (http://dab.saude.gov.br/esus). O desenvolvimento é feito em cooperação com a Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC).

O Sistema e-SUS AB com Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC) é um sistema de software que auxilia nas ações de:

  • gerenciamento de Unidades Básicas de Saúde;
  • organização da agenda e processo de trabalho;
  • registro e organização, em formato de prontuário eletrônico, para os profissionais de saúde;
  • registro e organização, em formato de Coleta de Dados Simplificada (módulo CDS), por meio de fichas e processo de digitação destas;
  • monitoramento e avaliação das ações de saúde no território;
  • entre outras.

CADASTRO DE ESTABELECIMENTOS E PROFISSIONAIS

O cadastramento de estabelecimentos de saúde, bem como o cadastro dos profissionais lotados a eles, é feito por meio do Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES). A responsabilidade de alimentação do SCNES é da gestão local, responsável pelo estabelecimento. Portanto, qualquer informação em relação a estabelecimentos de saúde e/ou profissionais em desacordo com a realidade deve ser adequada a esse sistema.

ACESSO AO SISTEMA PELO USUÁRIO

O acesso ao sistema se dá única e exclusivamente por meio de LOGIN e SENHA. Estes são de seu uso pessoal e intransferíveis, devendo, portanto, o USUÁRIO tomar todas as medidas necessárias para manter em sigilo as referidas informações, não compartilhando com outros profissionais. Todo registro feito pelo usuário após o login será de sua responsabilidade.

ENVIO DE INFORMAÇÕES AO SISAB

O Sistema e-SUS AB está totalmente integrado ao Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica (SISAB), sistema oficial de monitoramento das ações da Atenção Básica em nível nacional. A depender do cenário de implantação local, os dados poderão ser enviados de forma automática ou manual ao SISAB.

Toda informação inserida no sistema pelo USUÁRIO é de sua total responsabilidade. Portanto, é importante que este registro seja fidedigno em relação às ações de saúde executadas, a fim de garantir a qualidade dos dados do sistema de informação em saúde.

LEGISLAÇÃO E REGULAMENTAÇÃO

Todo USUÁRIO deve estar atento à legislação e regulamentação em relação ao processo de trabalho de sua categoria profissional durante o uso do sistema. O Sistema e-SUS AB tem o objetivo, sempre que possível, de auxiliar nas atividades desenvolvidas pelo USUÁRIO. Contudo, não o isenta de suas responsabilidades sobre as ações ou sobre o registro das ações em conformidade com a legislação brasileira. Desta forma, o USUÁRIO é responsável pelo uso do sistema, observando todas as leis, decretos e regulamentos nacionais, estaduais e municipais aplicáveis e em vigor, as normas de segurança e privacidade e as políticas publicadas.

Os resultados obtidos por meio do uso de qualquer ferramenta do sistema são de responsabilidade do USUÁRIO, inclusive aqueles decorrentes do uso indevido e da não execução dos processos complementares que garantam a segurança dos registros.

Conforme legislação vigente os atendimentos realizados por meio da ferramenta PEC deverão ser impressos, carimbados e assinados pelo profissional de saúde responsável pelo atendimento e armazenados no estabelecimento de saúde.

USO DOS DADOS E PRIVACIDADE

Considerando o modelo de atenção preconizado pela Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), o Sistema e-SUS AB facilitará a comunicação entre os usuários da mesma equipe de saúde, bem como com os usuários da mesma unidade de saúde, compartilhando informações por meio do sistema. Para isso, será necessário o aceite do presente TERMO e o consentimento do cidadão em relação à sua própria privacidade. O modelo adotado pelo Sistema e-SUS AB, para garantir o consentimento do cidadão, é o opt-out, ou seja, todo cidadão terá seus dados compartilhados dentro do serviço de Atenção Básica do município, alinhado ao modelo de atenção preconizado. Entretanto, caso o cidadão opte por não compartilhar os seus dados de atendimento, basta que ele solicite o bloqueio do compartilhamento por meio da atualização do seu cadastro (no módulo Cidadão). Nesses casos, o profissional, sempre que possível, deve esclarecer os benefícios de compartilhar os dados de atendimentos por meio do Sistema e-SUS AB.

As informações a serem compartilhadas referem-se às registradas durante o atendimento a um cidadão, incluindo, tanto as informações do USUÁRIO, que se remetem ao contexto do atendimento, quanto a qualquer outra que seja disponibilizada de acordo com as ferramentas oferecidas pelo Sistema e-SUS AB.

O Sistema e-SUS AB mantém conduta de respeito à privacidade e, sobretudo, CONFIDENCIALIDADE dos dados dos profissionais e cidadãos, nos termos do código de ética profissional que regulamenta as profissões de saúde, da Constituição Federal, do Código Penal e de todas as normas brasileiras. Recomendamos que o USUÁRIO, ao ter acesso ao sistema, mantenha a mesma conduta e o máximo de cuidado no sentido de proteger a privacidade e CONFIDENCIALIDADE dos dados dos cidadãos e dos profissionais aos quais ele tenha acesso.

ATENÇÃO! Lembre-se de que o prontuário pertence ao cidadão. O USUÁRIO, desde já, fica ciente de que toda a informação contida no prontuário eletrônico poderá ser compartilhada nas Redes de Atenção à Saúde que fazem o cuidado do cidadão, em especial com a equipe de saúde de referência¹ para a Atenção Básica, por meio do Sistema e-SUS AB, ou ainda via impresso, quando solicitado pelo cidadão.

Nota - Entende-se aqui como equipe de saúde de referência a equipe responsável pela área/território ao qual o cidadão pertence, como preconizado pela Política Nacional de Atenção Básica.

INFRAESTRUTURA TECNOLÓGICA

A responsabilidade pela certificação da configuração adequada dos equipamentos, em pleno acordo com requisitos mínimos necessários para uso do Sistema e-SUS AB é da gestão local. Portanto, o Ministério da Saúde se isenta da responsabilidade pelo funcionamento e desempenho inadequado do Sistema e-SUS AB, caso as configurações mínimas recomendadas não sejam atendidas. Para obter mais informações sobre os requisitos mínimos, acesse: http://dab.saude.gov.br/portaldab/esus.php?conteudo=download”.


7. Referências Bibliográficas

BRASIL. Ministério da Saúde. Acolhimento à demanda espontânea. v. 1. Brasília: Ministério da Saúde, 2011. (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Cadernos de Atenção Básica n. 28, Volume I)

BRASIL. Ministério da Saúde. Acolhimento à demanda espontânea: queixas mais comuns na atenção básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2012. (Cadernos de Atenção Básica, n. 28, volume 2)

CANTALE, Carlos R. Historia clinica orientada a problemas. S l : University of Southern California, 2003.

DEMARZO, Marcelo Marcos Piva; OLIVEIRA, C. A.; GONÇALVES, Daniel Almeida. Prática clínica na estratégia saúde da família: organização e registro. São Paulo: UNIFESP, 2011.

GUSSO, Gustavo; LOPES, José Mauro Ceratti. Tratado de Medicina de Família e Comunidade: 2 Volumes: Princípios, Formação e Prática. Artmed Editora, Brasil, 2012.

JAMOULLE, Marc; GOMES, Luis. Prevenção Quaternária e limites em medicina. Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, v. 9, n. 31, 2014.

OLIVEIRA, Maria Amélia de Campos; PEREIRA, Iara Cristina. Atributos essenciais da Atenção Primária e a Estratégia Saúde da Família. Rev. bras. enferm.,  Brasília ,  v. 66, n. spe, p. 158-164,  Sept.  2013 .   Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-71672013000700020&lng=en&nrm=iso>. access on  22  Aug.  2017.  http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672013000700020.

ROMAN, Angelmar Constantino. Informatização do registro clínico essencial para a atenção primária à saúde: um instrumento de apoio às equipes da estratégia saúde da família. 2009. Tese de Doutorado. Universidade de São Paulo.

ZURRO, A. Martín et al. Atención primaria: conceptos, organización y práctica clínica. Elsevier España, 2003

WONCA. World Organization of National Colleges. Associations of General Practitioners. Family Physicians. Elaborada pelo Comitê Internacional de Classificação da WONCA. Classificação Internacional de Atenção Primária (CIAP 2). 2. ed. Florianópolis: Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, 2010



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